Ilmu keperawatan

Thursday, 1 December 2016

ASKEP KASUS ANTENATAL CARE

YAYASAN PENDIDIKAN GRAHA EDUKASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

JL. Perintis Kemerdekaan Km. 12 MAKASSAR

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

Nama mahasiswa yang mengkaji : Ahmad Suhir, S.Kep NIM: N1505003

Tanggal masuk : 26/10/2016 No,Register : 404/16

Ruangan : Antenatel Care

I. PENGUMPULAN DATA

A. Identitas Klien

Nama : Ny. “R”

Umur : 34 Tahun

Suku/bangsa : Makassar/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Banta-bantaeng

Nama Suami : Tn. “E”

Umur : 36 Tahun

Suku/bangsa : Makassar/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Banta-bantaeng

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal : 26 Oktober 2016 pukul : 11.10

1. Alasan kunjungan ini : Rutin

2. Keluhan –keluhan : Sering kencing-kencing dan susah tidur kalau malam

3. Riwayat menstruasi :

· Haid pertama : 15 tahun

· Siklus : 28-30 hari lamanya : 5-6 hari

· Banyaknya :- sifat darah :-

· Dismenorrhoe : Pernah mengalami

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No.

TGL

LAHIR

UMUR

USIA

KEHA

MILAN

JENIS

PERSA

LINAN

TEMPAT

PERSALI
NAN

KOMPLIKASI

PENOLONG

BAYI

NIFAS

IBU

BAYI

BB/PB

JENIS

KEADAAN

KEADAAN

LAKTASI

1.

11 th

9 bln

normal

PKM kassi-kassi

Bidan

3,3 kg

normal

baik

baik

2.

6 th

9 bln

normal

PKM kassi-kassi

-
Bidan

3,5 kg

normal

baik

baik

1. Riwayat Kehamilan ini:

· HPHT : 08 – 3 – 2016

HTP : 15 – 12 – 2016

Keluhan-keluhan pada

- Trimester I : Mual, muntah serta napsu makan menurun

- Trimester II : sering kencing – kencing dan keputihan

- Trimester III : sering kencing -kencing dan susah tidur malam

· Pergerakan anak pertama kali:

Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir > 20 kali. Bila > 20 x dalam 24 jam,
dengan frekuensi: < 15’

· Keluhan yang dirasakan : t.a.k

2. Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan Nutrisi

- Sebelum hamil

Pola makan : teratur

Frekuensi : 3 x sehari

Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk dan buah.

Minum ± 8 gelas sehari

- Selama hamil ibu rajin makan

b. Eliminasi

- Sebelum hamil

Frekuensi BAK : 5 – 6 kali/ sehari

Warna kekuningan dan berbau amnion

Frekuensi BAB : 1 – 2 kali/ sehari

Warna kuning konsistensi lunak

- Selama hamil
Frekuensi BAK 6 – 7 sehari dan warna feses hitam kecoklatan

c. Personal hygiene

- Sebelum hamil

Mandi 2 – 3x sehari

Ganti pakaian setiap habis mandi

- Selama hamil tidak ada perubahan

d. Kebutuhan istirahat dan tidur

- Sebelum hamil

o Tidur siang 2 – 3 jam

o Tidur malam 7 – 8 jam

- Selama hamil

o Tidur siang 1 – 2 jam

o Tidur malam agak susah

e. Sudah suntik TT

f. Riwayat KB

· Ibu pernah KB suntikan 1 bulan

3. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita:

Jantung : t.a.k

Ginjal : t.a.k

Asma/TB paru : t.a.k

Hepatitis : t.a.k

DM : t.a.k

Hipertensi : t.a.k

Epilepsy : t.a.k

4. Riwayat penyakit keluarga:

Jantung : t.a.k

Hipertensi : t.a.k

DM : t.a.k

5. Riwayat social: Klien sering bersosialisasi dengan lingkungan sekitar

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Keadaan umum ibu baik.

2. Kesadaran composmentis.

3. Tanda-tanda vital : normalnya:

TD : 100/70 mmHg 100 – 130 mmHg dan 60 – 90 mmHg

N : 86x/menit 60 – 90 x/i

P : 24x/menit 18 – 24 x/i

S : 36,5oC 36,5°C – 37,2°C

BB sebelum hamil 64 kg BB sekarang 66 kg

Tinggi badan : 160 cm, LILA : 28 cm

4. Muka : tidak ada oedema,

konjungtiva merah muda,

Sklera tidak ikterus

5. Leher

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid

Tidak ada pembesaran vena jugularis.

6. Payudara

Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, Puting susu menonjol, Hiperpigmentasi pada areola mammae.

Palpasi : Tidak ada massa nyeri tekan.

7. Abdomen

Inspeksi : Tampak linea nigra dan striae livide, tidak ada bekas luka operasi, perut tampak tegang.

Palpasi :

TFU : 28 cm ( 3-4 jari diatas pusat)

Leopold I : 3 – 4 jari diatas pusat

Leopold II : Punggung Kiri

Leopold III : Kepala

Leopold IV : Kepala belum masuk di Pintu Atas Panggul (PAP)

Auskultasi : DJJ terdengar (normal) DJJ : 140 x/menit

8. Genitalia

Tidak dilakukan karena ibu tidak bersedia untuk diperiksa

9. Ekstremitas

Palpasi : tidak ada oedema, tidak ada varices

Perkusi :Refleks patella kiri dan kanan (+).

10. Pemeriksaan laboratorium

Hb : 12,2 gr %

Albumin : Negatif (-)

Reduksi : Negatif (-)

II. KLASIFIKASI DATA

No.

Data

Masalah

1.

DS :

Ø Klien mengatakan sering kencing-kencing

DO :

DS :

Ø Klien mengatak susah tidur kalau malam

DO :

Ø klien tampak ngantuk

Gangguan eliminasi urine

Gangguan Pola tidur

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus, peningkatan tekanan
abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada tingkat aktifitas, stres, psikologi,
ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan.

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.”R”

Ruangan/Puskesmas : Perawatan Antenatal Care/ Kassi-Kassi

No

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan & Kriteria hasil (NOC)

Intervensi

(NIC)

Rasional

1
Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen,
fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus.

DS :

Ø Klien mengatakan sering kencing-kencing

DO :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 20 menit, diharapkan klien dapat mengerti tentang
perubahan pola eliminasi urin, dengan kriteria hasil:

- Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi saat ini

- Mengidentifikasi cara-cara untuk mencegah stasis urinarius dan atau edema jaringan.

NIC:

1. Berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga.

2. Anjurkan klien untuk melakukan posisi miring saat tidur. Perhatikan keluhan-keluhan nokturia.

3. Anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak dalam waktu yang lama.

4. Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas/ hari, penurunan masukan 2-3
jam sebelum beristirahat, dan penggunaan garam, makanan, dan produk mengandung natrium
dalam jumlah sedang.

5. Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari diet.

6. Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari diet.

1. Menambah pemahaman klien tentang kehamilan klien

2. Agar menjaga kesehatan janin ibu

3. Mengurangi resiko kompilkasi pada tulang belakang

4. Mencukupkan asupan cairan klien agar terhindar dari dehidrasi

5. Memberikan tindakan pencegahan

6. Memberikan pemahaman dampak negative diuretic terhadap ibu hamil.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada tingkat aktifitas, stres, psikologi,
ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan.

DS :

Ø Klien mengatak susah tidur kalau malam

DO :

klien tampak ngantuk

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x15 menit, diharapkan klien tidak mengalami gangguan
pola tidur dengan kriteria hasil :

- Melaporkan perbaikan istirahat

- Melaporkan peningkatan rasa sejahtera dan perasaan segar

NIC :

1. Tinjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan. Tentukan pola
tidur saat ini.

2. Evaluasi tingkat kelelahan.

3. Kaji terhadap kejadian insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur.

4. Anjurkan alat bantu untuk tidur, seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat,dan
penurunan aktifitas sebelum istirahat.

5. Anjurkan tidur pada posisi semi fowler.

1. untuk mengetahui kebutuhan tidur klien

2. menghindari resiko komplikasi

3. mengetahui lebih lanjut gangguan tidur klien

4. memberikan cara agar dapat mempercepat tidur

5. agar bayi lebih banyak mendapatkan nutrisi dan liran darah secara maksimal
V. FORMAT PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.”R”

Ruang : ANC

Hari / tgl

No. DX

Jam

Implementasi

Evaluasi

Rabu,

26/ 10 / 16

1.

11:20
NIC:

1. Memberikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga.

2. Menganjurkan klien untuk melakukan posisi miring saat tidur. Perhatikan keluhan-keluhan
nokturia.

3. Menganjurkan klien untuk menghindari posisi tegak dalam waktu yang lama.

4. Memberikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas/ hari, penurunan masukan
2-3 jam sebelum beristirahat, dan penggunaan garam, makanan, dan produk mengandung natrium
dalam jumlah sedang.

5. Memberikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari
diet.

6. Memberikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari
diet.

Rabu, 26/10/2016

jam 11:25

S : Klien mengatakan sudah mendapatkan informasi yang banyak agar bisa mengurangi kencing-
kencing klien

O:

- Ekspresi wajah terlihat nampak senang

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
Rabu

26/10/2016

11: 25

NIC :

1. Meninjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan. Tentukan
pola tidur saat ini.

2. Mengevaluasi tingkat kelelahan.

3. Mengkaji terhadap kejadian insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur.

4. Menganjurkan alat bantu untuk tidur, seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat,dan
penurunan aktifitas sebelum istirahat.

5. Menganjurkan tidur pada posisi semi fowler.

Rabu, 26/10/2016

jam 11:30

S : Klien mengatakan sudah mendapatkan informasi yang banyak agar bisa tidur dengan cukup

O:

- Ekspresi wajah terlihat nampak senang

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi