ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

DENGAN BBLR

Unit : RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin

Ruang/Kamar : Merah Delima/IIB
Tgl. Masuk RS : 23 Desember 2018
Tgl. Pengkajian : 28 Desember 2018
Waktu Pengkajian : 18.00 WITA

1. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By. Ny. M
Tempat/Jam Lahir :Banjarmasin/23 Desember 2018/19.50WITA
Jenis Kelamin : Laki-Laki

2. IBU
Nama Inisial : Ny. M
TTL/Umur : Banjarmasin, 07 juni 1999 / 19 Tahun
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Banjar
Pendidikan : SD
Alamat rumah : Jl. Teluk Tiram

3. AYAH
Nama Inisial : Tn. B
TTL/Umur : Banjarmasin, 04 April 1992 / 26 Tahun
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Banjar
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Jl. Teluk Tiram

4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. B
Alamat : Jl. Teluk Tiram
 Hubungan dengan Klien : Ayah kandung

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : (√) VK () Dokter Praktek
: () Lain-lain : Bidan
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : BBLR + Asfiksia
b. Saat pengkajian : BBLR

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : Operasi Sectio Caesarea
Pertolongan persalinan : Dokter dan Perawat operasi
Usia kehamilan : ( ) Post term () Aterm
(√) Preterm (28 minggu) () Imaturus
Anak ke :3(Hidup : 1 , Meninggal : 1) G3P2A1 (Gameli))
Lama persalinan : Kala I : tidak ada pembukaan terjadi
Kala II : Proses Operasi/30 menit
Kala III : Plasenta keluar dari dalam rahim
Waktu pecah ketuban : ketuban tidak pecah
Warna air ketuban : Jernih
Bayi lahir 30 detik : (√) Menangis ( ) Tidak menangis
Resusitasi : (√) Dilakukan ( ) Tidak dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : () Dilakukan (√) Tidak dilakukan
Alasan : Karena bayi belum ada reflek hisap
APGAR SCORE
NO KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
1. Appearance 0 1 1
2. Pulse 1 1 1
3. Grimace 0 0 1
4. Activity 0 1 1
5. Respiratory 1 1 1
TOTAL 2 4 5

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care: (√) Dokter 1x
 (√ ) Bidan4x
( ) Tidak pernah
(√) Lain-lain/Puskesmas
Imunisasi TT : Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT
sebanyak 2 kali saat kehamilan pertama dan kehamilan kedua dan
ketiga tidak diimunisasi
Tablet Fe : Ibu klien mengatakan mengkonsumsi tablet Fe 3x/hari

Keluhan
Trimester I : Mual dan muntah sekali setiap pagi
Trimester II : Ada keluhan batuk dan pilek serta nyeri pinggang
Trimester III: Susah tidur

Kebiasaan waktu hamil

Makan : Makanan waktu hamil terdiri dari nasi, sayuran
dan lauk pauk
Minum : Suka minum air putih hangat
Obat-obatan :Ibu mengatkan mengkonsumsi vitamin kehamilan
Jamu :Ibu mengataan tidak pernah mengonsumsi jamu pada saat
hamil
Rokok : Ibu mengatakan tidak pernah merokok

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu :
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit Jantung
 Ginjal
 Asma
 Dm
 Hipertensi
 Gonorrhoe/ GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain
Riwayat operasi ibu : Ibu tidak pernah di operasi sebelumnya
Jenis operasi :-
 Kapan/tahun :-
Dimana :-
Yang mengoperasi/operator : -
2. Penyakit yang diderita oleh ayah :
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit Jantung
 Ginjal
 Asma
 Dm
 Hipertensi
 Gonorrhoe/ GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
√ Lain-lain (Gastritis)
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga :
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit Jantung
 Asma
 DM
 Ginjal
√ Hipertensi
 Gonorrhoe/ GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
(√ ) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
(√) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik (√) Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
( ) Mertua ( ) Kakak kandung () Orang tua sendiri
 (√) Lain-lain : keluarga tinggal mandiri

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Ibu mengatakan bahwa saat kehamilan pertama memakai gelang kaki hitam serta
mengadakan acara tujuh bulanan dan meminum air yang telah dilakukan bacaan-
bacaan dari acara tersebut dan pada keahmilan kedua sudah berencana kembali
untuk melaksanakan dan sudah meminta air untuk kegiatan, tetapi tidak sempat
dilaksanakan karena kehamilan premature.

H. NUTRISI
ASI, on demand: () Ya(√) Tidak , ibu mengatakan ASI nya bisa keluar dan sudah
tersedia dan bisa diberikan kebayinya didalam inkubator
Colostrums:() Ya(√) Tidak
Ibu mengatakan tidak memberikan ASI pertama kali setelah bayi lahir
PASI : () Ya (√ ) Tidak
Lain-lain : Ibu klien mengatkan setiap hari menyediakan ASI sekitar
±100cc/hari

I. ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum (√) Sudah
Mekonium : ( ) Belum (√) Sudah
Warna : Hitam
Konsistensi : Lembek

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : () Baik (√) Lemah
Bayi berada dalam inkubator.
TTV : R : 48 ×/mnt N :115 ×/menit
S : 36 oC
Aktivitas bayi : (√) HipoAktif () Aktif ( ) Letargi
( )Tidak menangis (√) Merintih ( ) Menangis kuat
Kulit : ( ) Normal (√) Sianosis (CRT > 2 detik) ( ) Mengelupas
() Pucat () Keriput
Lanugo : (√) Ada () Tidak ada
Vernik Caseosa : () Ada (√) Tidak ada
Tanda lahir :-
 KEPALA
Kepala : (√) Bersih ( ) Kotor ( ) Lain-lain
Bentuk kepala : (√) Normal () Caput suksedanium
( ) Cephal haematoni () Hydrocephal
() Microcephal ( ) Makrocephal
Sutura : (√) Normal ( ) Molage/moulding ( ) Melebar
Lain-lain : tidak ada

MATA
Sclera : () Ikterik(√) Tidak ikterik
Conjungtiva : (√) Anemis( ) Tidak anemis
Palpebra : ( ) Edema (√) Tidak edema
Bentuk : (√) Normal( ) Menonjol ( ) Cekung
( ) Strabismus ( ) Nistagmus
Perdarahan : ( ) Ada (√) Tidak ada
Lain-lain : tidak ada

HIDUNG
Bentuk : ( √ ) Simetris ( ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Lain-lain : tidak ada

MULUT
Bentuk : (√) Normal ( ) Labio skizis
() Labio palate skizis
Kebersihan : (√) Bersih ( ) Ada monilia
Lidah : () Kotor (√) Tidak kotor
Lain-lain : Pasien terpasang OGT dan pasien dipuasakan karena ada residu

LEHER
Glandula thyroidea : ( ) Bengkak (√) Tidak bengkak
Struma : ( ) Ada (√) Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada (√) Tidak ada

DADA
Bentuk : (√ ) Normal ( ) Funnel chest ( ) Barrel chest
Retraksi : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Clavikula : (√ ) Normal ( ) Abnormal, ....................................
Bunyi nafas : (√ ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( ) Whezing
( ) Ronkhi
Bunyi jantung : (√ ) Normal ( ) Rales ( ) Mur-mur
Lain-lain : (-)

ABDOMEN
Bentuk : (√) Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi
( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen : ( √ ) Timpany ( ) Hypertimpany
Bising usus : ( ) Tidak terdengan ( √ ) Ada : 12 x/mnt
Perkusi abdomen : ( ) Sonor ( √ ) Pekak
Tali pusat : ( ) Arteri : ......... buah ( ) Vena : ...... buah
( √ ) Normal ( ) Layu ( ) Lain-lain ........
Tali pusat sudah lepas dan sudah mulai terbentuk.
PUNGGUNG
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Skoliosis
Spina bifida : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Meningocele : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Dimple : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada

GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : (√) Normal ( ) Hipospadia ( ) Epispadia
( ) Hemaprodite
Scrotum : (√) Ada ( ) Tidak ada ( ) Gidrokel
Anus : (√ ) Ada ( ) Atresia ani
Lain – lain:-

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jari tangan : (√) Lengkap ada 10 jari ( ) Tidak lengkap
Jumlah jari kaki : (√) Lengkap ada 10 jari ( ) Tidak lengkap
Polidaktili : ( ) Ada (√) Tidak ada
Paralisis : ( ) Ada (√) Tidak ada
 Fraktur : ( ) Ada (√) Tidak ada
Lain-lain : Terpasang infus pada ektrimitas kiri bawah dan syring pump pada
kanan bawah

2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 2000 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar lengan atas : (-) cm
Lingkar dada : (-) cm
Lingkar perut : (-) cm
Lingkar Kepala : 31 cm
Ukuran kepala
CFO ( Circumferentia fronto occipitalis) : (-) cm
CMO (Circumferentiamento occipitalis) : (-) cm
DFO (Diameter fronto occipitalis) : (-) cm
DMO (Diameter mento occipitalis) : (-) cm

3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek sucking : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek swallowing : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek graps : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek babinski : (√ ) Ada ( ) Tidak ada

4. Pemeriksaan Profilaksis (Saat Lahir)

Salf mata 1% : (√) Diberi () Tidak diberi
Vitamin K : (√) Diberi ( ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis : (√) Diberi () Tidak diberi

5. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium tanggal 23-12-2018
Parameter Result Flags Units Normal Range

WBC 8,7 + 10ᶺ3/uL [4.8-10.8]

HGB 9,9 - g/dL [12-18]

PLT 181 10ᶺ3/uL [150-450]

Pemeriksaan GDS 107 mg/dl

K. Terapi saat ini

Golongan Indikasi/Kontaindika Cara

Nama Obat Komposisi Dosis Pemberian
Obat si
D10 Per 1000 mL Kristaloid Indikasi : 8ml/jam IV
Dextrose 100 Infus perifer untuk
gram memberikan kalori
Osmolaritas : pada kondisi yang
278 mOsm.
membutuhkan
Energi : 400
kkal. penggantian cairan &
kalori.
Kontraaindikasi :
Sindrom malabsorpsi
glukosa-galaktosa
pada koma diabetikum
Meropenem Meropenem Amtibiotik Indikasi : 2x1 IV
Terapi infeksi yang 25 mg
disebabkan oleh
bakteri yang sensitif
terhadap meropenem
Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadao
carbapenem
Aminophylyn Theophyllinu Bronkhodil Indikasi: 3x1 IV
m et ator untuk mengobati (2mg)
Ethylenediami beberapa penyakit per 2 m
num napasan, g
seperti asma, bronkitis,
emfisema, dan
penyakit paru-
paru kronis. Selain
itu, obat ini juga dapat
meredakan gejala-
gejala penyakit,
seperti sesak napas,
mengi, dan batuk-
batuk.
Kontraindikasi:
Hipersensitivitas
terhadap teofilin dan
ethylendiamine. (2)
 Bayi juga mendapatkan terapi transfusi darah PRC pada tanggal 23 Desember 2018
sebanyak 10 cc yang dimasukkan melalui intravena dengan dosis pemberian 1x10cc
dengan durasi pemberian sekitar 2 jam.
L. Analisis Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS: - Imaturasi neurologis Ketidakefektifan
DO: pola nafas

- Keadaan umum lemah

- Bayi berada dalam incubator
- Terpasang O2 nasal 2L/menit
- RR 48x/m
- Usia kehamilan prematur (28 minggu)
- BB: 2000 gr
- Terapi obat : aminophylyn 3x4 (2mg) IV

2. DS: - Berat badan ekstrem Hipotermi

DO: (BBLR)

- Keadaan umum lemah

- Bayi berada dalam inkubator
- S : 36 oC
- Usia kehamilan prematur (28 minggu)
- BB: 2000 gr
- Kulit tampak sianosis
- Akral teraba dingin
- CRT > 2 detik
3. DS: Prematuritas Ketidakefektifan
- Ibu klien mengatkan setiap hari pola makan bayi

menyediakan ASI sekitar ±100cc/hari

DO:
- Keadaan umum lemah
- Bayi berada dalam inkubator
- Usia kehamilan prematur (28 minggu)
- Tampak terpasang OGT dan dipuasakan
- Tampak terpasang infus D10% pada
ekstrimitas kiri bawah
- BB 2000 gr
- Terapi infus D10% : 8ml/jam

M. Prioritas Diagnosa Keperawatan (NANDA-I tahun 2018-2020)

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas neurologis

2. Ketidakefektifan pola makan bayi berhubungan dengan prematuritas
3. Hipotermi berhubungan dengan usia ekstrem
N. Perencanaan Keperawatan

No Nomor Diagnosa NOC NIC Rasional

Diagnosa
1 00032 Ketidakefektifan Setelah dilakuakan intervensi selama 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik 1. Agar jalan nafas maksimal
pola nafas 1x 30 menit dengan hasil : chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Untuk mengetahui penggunaan
berhubungan dengan - Mendemonstrasikan peningkatan posisikan pasien untuk otot bantu pernafasan.
imaturitas neurologis ventilasi dan oksigenasi yang memaksimalkan ventilasi 3. Untuk mengatahui pola nafas.
adekuat 2. Catat pergerakan dada,amati 4. Untuk pengetahuai respirasi dan
- Memelihara kebersihan paru paru kesimetrisan, penggunaan otot status O2
dan bebas dari tanda tanda distress tambahan, retraksi otot 5. Untuk memenuhi kebutuhan
pernafasan supraclavicular dan intercostal oksigen.
- Mendemonstrasikan batuk efektif 3. Monitor pola nafas : bradipnea, 6. Untuk membuka jalan nafasagar
dan suara nafas yang bersih, tidak takipnea, kussmaul, hiperventilasi, bronkodilatasi
ada sianosis dan dyspneu (mampu cheyne stokes, biot
mengeluarkan sputum, mampu 4. Monitor respirasi dan status O2
bernafas dengan mudah, tidak ada 5. Lakukan terapi oksigen
pursed lips) 6. Kolaborasi pemberianbronkodilator
- Tanda tanda vital dalam rentang bia perlu
normal

3 00107 Ketidakefektifan Setelah dilakukan intervensi 1 x 24 1. Monitor kemampuan bayi untuk 1. Untuk mengetahui kemampuan
pola makan bayi jam menghisap bayi dalam mengisap puting
berhubungan dengan Didapatkan : 2. Monitor kemampuan bayi untuk 2. Untuk mengetahui kemampuan
prematuritas - Pola menyusu anak baik. menggapai putting bayi dalam mencari puting susu.
- Kebutuhan ASI terpenuhi 3. Dorong ibu untuk tidak membatasi 3. Untuk selalu memberikan ASI
- Pengetauan menyusui bayi menyusu kepada bayi.
- Breastfeed maintaenance 4. Diskusikan penggunaan pompa ASI 4. Untuk menyediakan ASI
kalau bayi tidak mampu menyusu cadangan.
5. Jelaskan penggunaan susu formula 5. Untuk cadangan jika ASI tidak
hanya jika diperlukan keluar.
6. Instruksikan ibu untuk makan 6. Supaya menghasilkan ASI
makanan bergizi selama menyusui berkualitas
7. Lakukakan pemasangan OGT jika 7. Sebagai akses masuk ASI pada
 diperlukan bayi.
8. Berikan ASI sesuai kebutuhan. 8. Agar sesuai dengan kebutuhan
bayi

3 00006 Hipotermi Setelah dilakukan intervensi 1 x 1 jam 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Hipotermia membuat bayi
berhubungan dengan Suhu tubuh dalam rentang normal 2. Tempatkan bayi pada inkubator cenderung merasa stres karena
usia ekstrem T : 36,5-37,5°C 3. Awasi dan atur kontrol temperatur dingin, penggunaan simpanan
Kulit hangat, tidak ada sianosis, di inkubator sesuai kebutuhan lemak tidak dapat diperbarui bila
ekstremitas hangat 4. Hindari bayi dari pengaruh ada dan penurunan
penurunan suhu tubuh sensivitas untuk meningkatkan
5. Ganti pakaian setiap basah kadar CO2 atau penurunan kadar
6. Pemberian minyak telon pada bayi O2.
agar menghangatkan bayi 2. Mempertahankan lingkungan
termonetral, membantu
mencegah stres karena dingin
3. Bayi dengan berat badan berbeda
membutuhkan suhu yang berbeda
4. Lingkungan yang dingin dapat
menyebabkan bayi kedinginan.
5. Pakaian basah dapat
menyebabkan bayi kedinginan
O. Implementasi Keperawatan
Hari /Tanggal: Jum’at,28 Desember 2018
NO Jam
Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1 18.30 00032 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau 1. Klien dengan posisi miring dan kepala
jaw thrust bila perlu posisikan pasien untuk lebih tinggi
memaksimalkan ventilasi

2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, 2. Pergerakan dinding dada simetris

penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal

3. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 3. Pola nafas bradipnea dan tidak teratur

4. Monitor respirasi dan status O2 4. RR: 48 x/m

5. Lakukan terapi oksigen 5. Klien terpasang O2 nasal 2L/menit
6. Pemberian aminophylyn sesuai dengan
6. Kolaborasi pemberian bronkodilator bia perlu instruksi dokter

2. 18.40 00107 1. Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap 1. Bayi belum mampu mengisap dengan baik

2. Mendiskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi 2. Ibu melakuakan pompa ASI.
tidak mampu menyusu

3. Menjelaskan penggunaan susu formula hanya jika 3. Ibu memahami penjelasan perawat.
diperlukan

4. Menginstruksikan ibu untuk makan makanan

bergizi selama menyusui 4. Ibu memehami penjelasan perawat.

5. Melakukakan pemasangan OGT jika diperlukan 5. OGT terpasang

 6. Memberikan ASI sesuai kebutuhan. 6. ASI belum diberikan karena klien puasa
dikarenakan ada nya residu

3. 18.45 00006 1. Melakukan observasi tanda-tanda vital 1. TTV

T : 36 °C
R : 48 x/menit
N : 115 x/menit

2. Menempatkan bayi pada infant warmer/Inkubator 2. Bayi berada dalam inkubator dengan air :
32.0 °C dan skin : 35,8 °C

3. Mengawasi dan atur kontrol temperatur di infant 3. Observasi keadaan bayi saat
warmer sesuai kebutuhan menghangatkan dan atur control suhu pada
infant warmer sesuai kebutuhan

4. Menghindakan bayi dari pengaruh penurunan suhu
tubuh
5. Menganti pakaian/popok setiap basah
4. Mengatur suhu ruangan tidak terlalu dingin
Dan mengoleskan minyak telon untuk
membantu menghangatkan badan klien
5. Observasi dan cek BAK BAB bayi

6. Pemberian minyak telon pada bayi agar 6. Menggosokkan minyak telon kebadan dan
menghangatkan bayi tangan serta kaki bayi
P. Evaluasi (Catatan Perkembangan/SOAP)
Hari/Tanggal : Sabtu/29 Desember 2018
Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Paraf
Jam Perencanaan
No Diagnosa
Evaluasi (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
NANDA

1. 21.20 00032 - - TTV: R : 38 ×/mnt N Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi.

:120 ×/menit,S : 36,4oC 1,2,3,4
- Kulit lembab dan akral teraba
hangat..
- Oksigen 2L/menit
- Pemberian aminophylin

- - TTV: R : 34 ×/mnt N
24.00 :110 ×/menit,S : 36,4oC , Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi.
- Kulit lembab dan akral teraba 1,2,3,4
hangat.
- Kulit tampak berwarna
kemerahan.

2 21.20 00107 - Ibu klien mengatakan sudah - Klien tampak tenang Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi
memahami tentang cara - Klien tampak terpasang 1,5,6
pemberian, penyimpanan OGT.
ASI dan PASI jika - Residu 3 cc jenih
diperlukan. - Pasien masih dipuasakan
- Ibu klien mengatkan sudah
mengetahui tentang
pentingnya untuk makan
makan bernutrisi selama
pemberian ASI.
 24.00 Ibu klien mengatakan sudah - Klien tampak tenang Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi
memompa asi dan sudah ditaruh - Klien tampak terpasang 1,5,6
dikulkas OGT.
- Klien masih dipuasakan
3. 21.20 00006 - - TTV: R : 38 ×/mnt N Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi.
o
:120 ×/menit,S : 36,4 C 1,3,4,5
- Kulit lembab dan akral teraba
hangat
- Tampak sianosis bagian akral.

- N : 110×/menit, R : Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi.

24.00 - 34×/menit, T :36,4oC 1,3,4,5
- Kulit lembab dan akral agak .
hangat
- Tampak sianosis dibagian
akral
 Hari/Tanggal : senin/31 Desember 2018
Jam Nomor Diagnosa Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Paraf
No
Evaluasi NANDA (S) (O) (A) Selanjutnya (P)

1. 09.10 00032 - - TTV: R : 46 ×/mnt N Masalah sebagian teratasi Lanjutkan intervensi

:126 ×/menit,S : 36,5oC , 1,2,3,4
- Kulit lembab dan akral teraba
hangat.
- Klien terpasang O2 nasal
2L/menit
12.10 - Masalah sebagian teratasi Lanjutkan intervensi
- TTV: R : 35 ×/mnt N
o 1,2,3,4
:116 ×/menit,S : 36,6 C ,
- Kulit hangat dan akral teraba
dingin.
- Klien terpasang O2 nasal
2L/menit
-

2 09.15 00107 - Ibu klien mengatakan sudah - Klien tampak tenang Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi
memahami tentang cara - Kien tampakterpasang 1,5,6
pemberian, penyimpanan OGT.
ASI dan PASI jika - Residu 0,5 cc jenih
diperlukan. - Klien masih dipuasakan
- Ibu klien mengatkan sudah
mengetahui tentang
pentingnya untuk makan
makan bernutrisi selama
pemberian ASI.

12.10 Ibu klien mengatkan sudah - Klien tampak tenang Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi
memompa asi dan menyimpan - Klien tampak terpasang 1,5,6
didalam kulkas OGT.
 - Klien masih dipuasakan
3. 09.15 00008 - - TTV: R : 46 ×/mnt N Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi.
:126 ×/menit,S : 36,5oC 1,3,4,5
- Kulit hangat dan akral teraba
hangat
- Tidak terdapat sianosis di
ekstermitas

12.10 - - N : 116×/menit, R : Masalah teratasi Intervensi dihentikan

35×/menit, T :36,6oC .
- Kulit hangat dan akral teraba
hangat
- Tidak terdapat sianosis di
ekstremitas

Banjarmasin, 14 Januari 2019

Preseptor Akademik Preseptor Klinik,

(Nor Isna Tauhidah, Ns., M.Kep) (Sam’ah, S.Kep., Ns)