MAKALAH

ILMU KEPERAWATAN DASAR 3

PROSES KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH

ARWINDA SWASTITI

G1B110095

DOSEN PEMBIMBING:

ERNAWATI S.Kp M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JAMBI
2011/2012
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Tuhan yang telah menolong hamba-Nya menyelesaikan makalah ini dengan
penuh kemudahan. Tanpa pertolongan Dia mungkin penyusun tidak akan sanggup menyelesaikan
dengan baik.

Makalah ini disusun agar pembaca dapat memperluas ilmu tentang PROSES KEPERAWATAN
yang kami sajikan berdasarkan pengamatan dari berbagai sumber. Makalah ini di susun oleh
penyusun dengan berbagai rintangan. Baik itu yang datang dari diri penyusun maupun yang datang
dari luar. Namun dengan penuh kesabaran dan terutama pertolongan dari Tuhan akhirnya makalah
ini dapat terselesaikan.Walaupun makalah ini mungkin kurang sempurna tapi juga memiliki detail
yang cukup jelas bagi pembaca.

Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas kepada pembaca.
Walaupun makalah ini memiliki kelebihan dan kekurangan. Penyusun mohon untuk saran dan
kritiknya. Terima kasih.

PENULIS

i
 DAFTAR ISI

no
Kata pengantar.....................................................................................................................i
Daftar isi.............................................................................................................................ii
Bab 1 pendahuluan
1.1 latar belakang.....................................................................................................1
1.2 rumusan masalah...............................................................................................1
1.3 tujuan ................................................................................................................2
Bab II pembahasan
2.1 pengkajian keperawatan......................................................................................3
Pengumpulan data.........................................................................................3
Tipe data.......................................................................................................3
Sumber data .................................................................................................4
Metode pengumpulan data ..............................................................................4
Merumuskan penilaian keperawatan................................................................ 4
Dokumentasi keperawatan............................................................................... 5
3.1 diagnosa keperawwatan...................................................................................... 6
Jenis – jenis diagnosa keperawatan.............................................................. 6
Komponen perencanaan keperawatan.......................................................... 7
Persyaratan diagnosa keperawatan............................................................... 7
Priorotas diagnosa keperawatan ...................................................................7
Perbedaan diagnosa keperawatan dan diagnosa medis................................. 7
4.1 implementasi keperawatan................................................................................ 8
Pengertian......................................................................................................8
Jenis implementasi....................................................................................... 9
5.1 evaluasi keperawatan.........................................................................................10
Pengertian ................................................................................................... 10
Tahap evaluasi........................................................................................... 10
Metode evaluasi.......................................................................................... 10
Langkah – langkah eveluasi........................................................................ 11
Hasil evaluasi .............................................................................................. 11
Beberapa hal yang perlu di pertanyakan dalam evaluasi................................ 12
6.1 dokumentasi keperawatan.................................................................................13
Pengertian menurut para ahli........................................................................13
Manfaat dokumentasi..................................................................................13
Tujuan dokumentasi....................................................................................13
Prinsip dokumentasi...................................................................................14
Bab III Penutup
Kesimpulan............................................................................................................15
Saran.......................................................................................................................15
Daftar rujukan

ii
 1
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Sebelum menyusun suatu asuhan keperawatan yang baik, kita harus memahami
langkah langkah dari proses keperawatan. Proses perawatan merupakan suatu metode bagi
perawat untuk Memberikan asuihan keperawatan kepada klien. Beberapa pengertian proses
kaparawatan adalah sebagai berikut
Suatu metoda pemberian asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional (Kozier, 1991)
Metoda pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus pada
respon yang unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial
(Rosalinda,1986)
Suatu aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan yang meliputi interaksi perawat klien dan
proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck).
Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir melalui
enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien, namun merupakan suatu metode
pemecahan masalah baik secara episodic maupun secara linier. Kemudian dapat dirumuskan
diagnosa keparawatannya, dan cara pemecahan masalah.

Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain:

 Merupakan kerangka berpikir dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien,

keluarga, dan komunitas.
 Bersifat teratur dan sistematis.
 Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain.
 Memberikan asuhan keperawatan secara individual.
 Klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien.
 Dapat digunakan dalam keadaan apapun.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Adapun pokok-pokok rumusan yang di bahas dalam makalah ini meliputi:

 Pengertian dari proses keperawatan ?

 Tahap – tahap dari proses keperawatan ?
Meliputi menjelaskan pengertian dan tujuan.

1.3 TUJUAN PENULISAN MAKALAH

Dari rumusan masalah yang terdapat dalam poin ke 2 dapat dirumuskan tujuan penulisan
makalah sebagai berikut :

 Untuk menghasilkan asuhan keperawatan yang berkualitas sehingga berbagai masalah

kebutuhan klien dapat teratasi.
 2
 Untuk mencapai kebutuhan secara umum, dalam proses keperawatan.
 Dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan.
 Dapat menentukan diagnosis keperawatan yang ada pada manusia setelah dilakukan
identifikasi.
 Dapat menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan setelah diagnosis
dikerjakan.
 Dapat melaksanakan tindakan keperawatan setelah direncanakan .
 Dapat mengetahui perkembangan pasien dari berbagai tindakan yang telah dilakukan
untuk menentukan tingkat kebersihan
.
 3

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengkajian keperawatan

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan

komunikasi data tentang klien.

Adapun tujuan dari pengkajian adalah sebagai berikut :

 menjelaskan tentang Pengumpulan Data

 menjelaskan tentang Tipe Data
 menjelaskan tentang Sumber-sumber Data
 menjelaskan tentang Metode Pengumpulan Data
 menjelaskan tentang Merumuskan Penilaian Keperawatan
 menjelaskan tentang Mendokumentasi Data

2.2 Pengumpulan Data

Perawat mengumpulkan data yang bersifat deskriptif, singkat dan lengkap. Data deskriptif
berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi dan pengamatan keluarga, pengamatan
perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan kesehatan.

Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, atau tidak sesuai mengarah pada
identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan
yang dibuat menjadi tidak akurat, tidak lengkap atau tidak sesuai.

2.3 Tipe Data

Selama pengkajian, perawat mendapatkan dua tipe data, subjektif dan objektif.

Data Subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka. Hanya klien
yang dapat memberikan informasi. seperti in Sebagai contoh, adanya nyeri merupakan
temuan subjektif. Hanya klien yang dapat memberikan informasi tentang frekuensi, durasi,
lokasi, dan intensitas nyerinya. Data subjektif biasanya mencakup perasaan ansietas,
ketidaknyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun hanya klien yang dapat memberikan data
subjektiv yang relevan terhadap perasaan ini, perawat harus waspada bahwa masalah ini
dapat terjadi pada perubahan fisiologi, yang teridentifikasi melalui pengumpulan data
objektif.

Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data.
Pengkajian tekanan darah klien dan identifikasi ukuran ruam tubuh setempat adalah contoh
data objektif yang teramati. Pengukuran data objektif didasarkan pada standar yang diterima,
seperti ukuran celsius pada termometer, atau centimeter pada pita pengukur. Suhu tubuh dan
lingkar kepala adalah contoh dari data objektif yang dapat diukur.
 4

2.4 Sumber-sumber Data

Data didapatkan dari klien, keluarga, teman dekat, anggota tim perawatan kesehatan,
catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan diagnostik dan laboratorium,
dan literatur medis atau keperawata yang berkaitan.

2.5 Metode Pengumpulan Data

1) Jenis teknik wawancara

Pada situasi darurat mengharuskan tipe teknik wawancara dimana perawat

mengajukan pertanyaan fokus yang berkaitan dengan status fisik klien. Perawat dapat
menggunakan berbagai teknik wawancara untuk mendaptkan informasi yang
diperlukan dari klien atau sumber lainnya.

2) Riwayat Kesehatan Keperawatan

Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat

kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam pola
kehidupan, riwayat sosial buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi
terhadap penyakit. Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan
merupakan langkah pertama dalam melakukan pengkajian.

3) Pengkajian Fisik

Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik

mencakup pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati yang tidak
dikaburkan oleh persepsi klien. Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda
vital dan pengukuran lainnya serta pemeriksaan semua bagian tubuh dengan
menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.

4) Data Diagnostik dan Laboratorium

Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan

diagnostik dan laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat
untuk menelaah hasil pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan yang
teridentifikasi dalam riwayat kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik.

2.6 Merumuskan Penilaian Keperawatan

Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang dikumpulkan tentang klien,
menginterprestasi informasi untuk menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan
 lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien
dalam format diagnosa keperawatan.

2.7 Dokumentasi Data

Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap.

Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu hal tidak
dicatat, maka hal tersebtu hilang dan tidak tersedia pada data dasar. Kelengkapan dalam
dokumentsi penting untuk dua alasan.

Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan
informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat.
Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar
untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji
maka harus dicatat.

Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan
profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan
pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat
profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.
 6

3.1 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pada tahun 1953, istilah diagnosa keperawatan diperkenalkan oleh V. Fry dengan
menguraikan langkah yang diperlukan dalam mengembangkan rencana asuhan keperawatan.
Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990, dalam Carpenito,
1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual
atau risiko.
Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil
yang menjadi tanggung gugat perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah
perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang
dihadapi, spesifik dan akurat, memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat
dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan kesehatan klien.

3.2 jenis Diagnosa Keperawatan.

Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. Struktur diagnosa keperawatan
komponennya tergantung pada tipenya, antara lain:

 Diagnosa keperawatan aktual (Actual Nursing Diagnoses).

Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi
melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari diagnosa
keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan
karakteristik, dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito,
1997).
 Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi (Risk and High-Risk Nursing
Diagnoses), adalah keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat
rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan,
dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle,
2000; Carpenito, 1997).
 Diagnosa keperawatan kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses), adalah
pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan.
Namun banyak perawat-perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang
bersifat sementara dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk
jenis ini (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
 Diagnosa keperawatan sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses), adalah ketentuan
klinis mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat
kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk
diagnosa keperawatan sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan
hanya sebuah label. Label ini dimulai dengan “Potensial terhadap peningkatan…….”,
diikuti tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau
keluarga, misal “Potensial terhadap peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle,
2000; Carpenito, 1997).
 Diagnosa keperawatan sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses), terdiri dari
sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak
karena suatu kejadian atau situasi tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa
keperawatan sindrom yaitu “Sindrom trauma perkosaan” dan “Risiko terhadap
sindrom disuse” (Carpenito, 1997).
 7

3.3 Komponen perencanaan Keperawatan.

 Problem (masalah), adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan

dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal
yang seharusnya tidak terjadi.
 Etiologi (penyebab), adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya
problem (masalah).
 Sign/symptom (tanda/ gejala), adalah ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul
sebagai akibat adanya masalah.

3.4. Persyaratan Diagnosa Keperawatan.

Persyaratan diagnosa keperawatan, meliputi:

 Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap Situasi atau
keadaan kesehatan yang sedang dihadapi.
 Spesifik dan akurat.
 Merupakan pernyataan dari: P(Problem)+ E (Etiologi)+S (Sign/Simptom)
atau P (Problem) + E (Etiologi).
 Memberikan arahan pada rencana asuhan keperawatan.
 Dapat dilaksanakan intervensi keperawatan oleh perawat.

3.5. Prioritas Diagnosa Keperawatan.

Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai dengan
keadaan dan kebutuhan utama klien, dengan kategori:

 Berdasarkan tingkat Kegawatan

a.Keadaan yang mengancam kehidupan.
b.Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan.
c.Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
 Berdasarkan Kebutuhan maslow,yaitu Kebutuhan fisiologis,kebutuhan keamanan
dan keselamatan,kebutuhan mencintai dan dicintai,kebutuhan harga diri dan
kebutuhan aktualisasi diri.
 Berdasarkan sarana/sumber yang tersedia,

3.6. Perbedaan Diagnosa Keperawatan Dengan Diagnosa Medis.

Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis
dibawah ini:

 Diagnosa keperawatan :
Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya.
Berorientasi pada kebutuhan individu, bio-psiko-sosio-spiritual.
Berubah sesuai dengan perubahan respons klien.
Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan
dan evaluasi.
 Diagnosa Medis :
Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan penyakit.
 8
Berorientasi kepada keadaan patologis

Cenderung tetap, mulai dari sakit sampai sembuh.

Mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian besar dikolaborasikan kepada
perawat.

4.1 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

4.2. PENGERTIAN

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat

untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter
& Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau
tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.

Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain:

1)Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi

keperawatan yang akan dilakukan.

2) Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat

stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi.

3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.

4) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya
peningkatan kesehatan.

5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.

6) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995)

adalah sebagai berikut:

1) Berdasarkan respons klien.

2)Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan

professional, hukum dan kode etik keperawatan.

3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

4)Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.

 9

5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. Dapat
menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.

10) Bersifat holistik

.11) Kerjasama dengan profesi lain.

12) Melakukan dokumentasi

4.3 JENIS IMPLEMENTASI

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:

1.Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat

pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan
disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi
penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.

2.Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan

pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan
perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan
lain lain.

3.Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan

aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir
respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan
rujukan, dan lain-lain.
 10

V EVALUASI

5.1 pengertian evaluasi

Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang

kesahatan klien dan tenaga kesehatan lainnya.

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang
berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah di lakukan tercapai atau perlu
pendekatan lainnya.

Evaluasi terbagi menjadi 3 :

 Evaluasi struktur

Di fokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat

pelayanan keperawatan di berikan.

 Evaluasi proses

Evaluasi berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam
memberikan pelayanan keperawatan sesuai wewenang.

 Evaluasi hasil

Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien .

Tahap evaluasi

Evaluasi di bagi menjadi 2 jenis :

1) Evaluasi berjalan (sumatif)

Evaluasi jenis ini di kerjakan dalam bentuk pengisian format catatan

perkembangan dengan berorientasi kepada masalah keluarga.

2) Evaluasi akhir

Dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan di capai.

Metode evaluasi

Metode yang di pakai dalam evaluasi antara lain :

 observasi langsung

 wawancara

 memeriksa laporan
 11

 latihan stimulasi

Mengukur pencapaian tujuan keluarga

Faktor yang di evaluasi ada beberapa komponen,antara lain :

1) Kognitif (pengetahuan)

2) afektif(status emosional)

3) Psikomotorik

Penentuan keputusn pada tahap evaluasi

Ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap ini:

1. Keluarga telah mencapai hasil yang di tentukan dalam tujuan,sehingga rencana

munggkin di hentikan.

2. Keluarga masih dalam proses mencapai hasil yang di tentukan,sehingga perllu

penambahan waktu.

3. Keluarga tidak dapat mencapai hasil yang telah dii tentukan.

Langkah – langkah evaluasi

1. Menentukan kriteria,standar dan pertanyaan evaluasi.

2. Mengumpulkan data baru tentang klien.

3. Menafsirkan data baru.

4. Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku.

5. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.

6. Melaksanakan tindakan sesuai berdasarkan kesimpulan.

Alasan penting nya penilaian

1. Menghentikan tindakan / kegiatan yang tidak berguna.

2. Untuk menambah ketepat gunaan tindakan keperawatan.

3. Sebagai bukti hasil dari tindakan perawatan.

4. Untuk pengembangan dan penyempurnaan praktik keperawatan.

Hasil evaluasi
 12

1. Tujuan tercapai.

2. Tujuan tercapai sebagian.

3. Tujuan tidak tercapai.

Beberapa hal yang pelu dipertanyakan dalam evaluasi

1. Kecukupan informasi

2. Relevansi faktor-faktor yang berkaitan.

3. Prioritass masalah yang di susun.

4. Kesesuaian rencana dengan masalah.

5. Pertimbangan faktor-faktor yang unik.

6. Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi.

7. Logika hasil yang di harapakan.

8. Penjelsan dari tindakan keperawatan yang di lakukan.

Kesimpulan

Evaluasi di dasarkan bagaimana efektifnya intervensi-intervensi yang di lakukan oleh

keluarga,perawat dan yang lainnya.keefektifan di tentukan dengan melihat respon keluarga
dan hasil bukan intervensi-intervensi yang di implementasikan.
 13

VI DOKUMENTASI

6.1. Pengertian Dokumentasi.

Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan
lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau
semua data.
Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai
dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ).

6.2. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.

1. Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi
strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi
dan mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada
klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :
- Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.
- Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.

6.3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan.

 Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
 Mempermudak komunikasi.
 Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
 Mendorong partisipasi klien.
 Memberi kepuasaan kepada perawat.
 Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.

6.4. Tujuan Dokumentasi Keperawatan.

 Sebagai sarana dokumentasi fungsi :
Membantu pelaksanaan asuhan yang diberikan secara team meningkatkan kecermatan dan
mengurangi kesalahan membantu terwujudnya efektivitas dan efistensi waktu.
 Dokumentasi legal.
 Sarana penelitian.
 Sebagai statistik.
 Pendidikan.
 Audit / pemeriksaan.
 14

6.5.. Prinsip Dokumentasi Keperawatan.

 Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah proses
keperawatan.
 Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi.
 Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.
 Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
 Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah proses
keperawatan.
 Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
 Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
 Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.
 15
BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Proses keperawatan adalah metode yang sistematis, dimana perawat dan klien bekerjasama.
2. Dimana proses keperawatan merupakan kerangka kerja dalam proses keperawatan.
3. Dengan proses keperawatan kita mendapatkan asuhan keperawatan yang efektif dan efisien
dengan partisipasi aktif dari klien.

B. Saran
Untuk memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan
cara memperhatikan kodisi fisik, psikologi, emosi, sosial kultural dan spritual yang bisa
mempengaruhi status kesehatan agar dalam melaksanakan proses keperawatan pasien lebih
merasa nyaman dan tidak merasa terganggu dengan kehadiran perawat.
 16

DAFTAR PUSTAKA

Deswari, 2009. Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis, Jakarta : Salemba Medika

Rofi’udin.ahmad dkk.1993.paduan penulisan makalah.malang:ya3 malang

Carpeniiti.lynda.1990.renncana asuhan dan dokumentasi keperawatan.jakarta:EGC