BAB I

KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 47 tahun
Suku bangsa : Makassar
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Sekolah Dasar
Tanggal Masuk : 10 Mei 2015
No/ RM : 150643
Dokter Pemeriksa : dr. Happy Lawrentz, Sp.PD
Dokter Muda : Ramdita Amalia

B. ANAMNESA
Keluhan Utama : nyeri perut bawah
Anamnesis Terpimpin:
Dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri dialami ketika
selesai berkemih, tembus ke belakang. Urin warna kuning, darah tidak
ada, pasir tidak ada. Nyeri disertai demam yang dialami sejak semalam
sebelum masuk rumah sakit. Sakit kepala tidak ada, batuk tidak ada,
sesak tidak ada, mual ada, muntah ada frekuensi 2 kali /hari isi
makanan dan cairan. Nyeri ulu hati ada. Pasien sebelumnya pernah
diperiksa endoskopi dengan diagnosis polip gaster dan gastritis. Buang
air besar biasa, lancar.
Riwayat menderita penyakit yang sama sebelumnya disangkal, riwayat
keluarga menderita penyakit yang sama ada, yaitu istri pasien.
Riwayat kebiasaan menunda berkemih disangkal, riwayat hipertensi
tidak ada, riwayat diabetes mellitus tidak diketahui. Riwayat menderita
batu ginjal tidak diketahui.
C. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : sakit sedang/ gizi cukup/ compos mentis
 Vital sign
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Pernapasan : 18 kali per menit
Suhu : 36,40 C
 Kepala : Normocephal, rambut hitam lurus sukar dicabut,
mata anemis (-/-), ikterus (-/-), hidung deviasi (-), sekret (-), mulut
kering (+), sariawan (-), gigi berdarah (-).
 Leher : Tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-), pembesaran
tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).
 Thorax :
I = Simetris (ka=ki), mengikuti gerak napas, jejas kemerahan (-)

P = Nyeri tekan (-), massa tumor (-), krepitasi (-), vocal fremitus
(ka=ki)

P = Sonor, batas paru hepar ICS V dexter.

A = Bunyi pernapasan : Vesikuler, bunyi tambahan = Rhonki (- / -),

wheezing (- / -).

 Jantung :

I = Ictus cordis tidak nampak

P = Ictus cordis tidak teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

P = Pekak, Batas jantung atas kanan ICS II linea parasternalis dextra,

batas jantung atas kiri ICS II linea midclavicula sinistra, batas jantung
bawah kanan ICS V linea parasternalis dextra, batas jantung bawah
kiri ICS V linea midclavicula sinistra

A = Bunyi jantung S1 dan S2 murni regular, tidak ada bising.

  Abdomen :
I = Datar ikut gerak napas

P = Nyeri tekan (+) regio epigastrium dan suprapubik, massa tumor (-

), hepar teraba (-), lien teraba (-)

P = Timpani (+), ascites (-)

A = Peristaltik (+) kesan normal

 Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (09/05/2015)
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12.0 P: 14-18gr% W: 12-16 gr%
Hematokrit 36 P: 41-53% W: 36-46%
Leukosit 12.700 4300 – 10.000
Trombosit 300.000 150.000-350.000/mm3

E. DIAGNOSIS
Infeksi Saluran Kemih bagian bawah (Cystitis)

F. DIAGNOSIS BANDING
Infeksi Saluran Kemih bagian atas
Gastritis

G. PLANNING
1. IVFD RL 20 tpm
2. Ranitidine 1 amp/12 jam./IV
3. Ondansetron 1 amp/12 jam/IV
4. Paracetamol tab 500 mg 3x1
5. Cefadroxyl 500 mg 2x1
H. ANJURAN
1. USG abdomen
2. Pemeriksaan Urinalisis
3. Pemeriksaan bakteriologis

I. FOLLOW UP

Tanggal Perjalanan Penyakit Instruksi

11/05/2015 S: nyeri ulu hati (+), nyeri perut - Pemberian makanan lunak
bawah (+), mual berkurang - IVFD RL : Dextrose 5% =
T : 100/60 1 : 1 24 tpm
mmHg O: sakit sedang/ gizi cukup/ compos - Cefadroxyl 500 mg 2x1
mentis - Sesden 2x1
N : 80 x/i - Inj Ketorolac 1 gr/hr/IV
 Kepala: - Inj Ranitidine 1gr/8jam/IV
P : 24 x/i anemis (-) - Inj Ondansteron 1gr
ikterus (-) /12jam/IV
S : 36,3oC sianosis (-) - Sucralfat syr 3x1c
 Thorax: - Rencana: kontrol darah
BP: vesikuler rutin, urin rutin, USG
BT: Rhonki -/- abdomen
Wheezing -/-
 Abdomen:
Nyeri Tekan (+) regio
epigastrium dan suprapubik
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
 Extremitas : Edema Pretibial (-)

A: Epigastric pain

12/05/2015 S: nyeri perut bawah tembus ke - Pemberian maknan lunak

belakang - IVFD RL : dextrose 5 % =
T : 110/60 1 : 1 24 tpm
mmHg O: sakit sedang/ gizi cukup/ compos - Cefadroxyl 500 mg 2x1
mentis - Sesden 2x1
N : 80x/i - Inj Ketorolac 1 gr/hr/IV
 Kepala: - Inj Ranitidine 1
P : 24x/i anemis (-) gr/8jam/IV
ikterus (-) - Inj Ondansteron
sianosis (-)
S : 36oC  Thorax: 1gr/12jam/IV
BP: vesikuler - Sucralfat syr 3x1c
BT: Rhonki -/- - Urdafalk 3x1
Wheezing -/-
 Abdomen:
Nyeri Tekan (+) regio
epigastrium dan suprapubik
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
 Extremitas : Edema Pretibial (-)

Hasil lab: WBC: 15,3; HGB: 13,4;

PLT: 223; USG abdomen:
Cholecystitis, Cystitis.

A: Cholecystitis

Cystitis

13/05/2015 S: nyeri ulu hati (+) mual (-), nyeri - Pembeian makanan lunak
perut bawah (+) - IVFD RL 28 tpm
T : 120/80 - Cefadroxyl 500 mg 2x1
mmHg O: sakit sedang/ gizi cukup/ compos - Sesden 3x1
mentis - Inj Ketorolac 1 gr/hr/IV
N : 80x/i - Inj Ranitidine 1gr/8jam/IV
 Kepala: - Urdafalk 3x1
P : 22x/i anemis (-) - Stop ondansetron
ikterus (-)
S : 36oC sianosis (-)
 Thorax:
BP: vesikuler
BT: Rhonki -/-
Wheezing -/-
 Abdomen:
Nyeri Tekan (+) regio
epigastrium dan suprapubik
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
 Extremitas : Edema Pretibial (-)

A: Epigastric pain

Cystitis

15/05/2015 S: Nyeri ulu hati mulai berkurang - IVFD RL 28 tpm

- Ranitidine 3x1
T : 110/80 O: sakit sedang/ gizi cukup/ compos - Sucralfat syr 3x1c
mmHg mentis - Cefadroxyl 500 mg 2x1
- Sesden 3x1
N : 60x/i  Kepala: - Urdafalk 3x1
anemis (-)
P : 24x/i ikterus (-)
sianosis (-)
S : 36,2oC  Thorax:
BP: vesikuler
BT: Rhonki -/-
Wheezing -/-
 Abdomen:
Nyeri Tekan (+) regio
epigastrium dan suprapubik
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
 Extremitas : Edema Pretibial (-)

A: Epigastric pain

15/05/2015 S: tidak ada keluhan - Ranitidine 3x1

- Sucralfat syr 3x1c
T : 110/80 O: sakit sedang/ gizi cukup/ compos - Cefadroxyl 500 mg 2x1
mHg mentis - Sesden 3x1
- Urdafalk 3x1
N : 80x/i  Kepala: - Vit B1, B6, B12 3x1
anemis (-)
P : 20x/i ikterus (-)
sianosis (-)
S : 36oC  Thorax:
BP: vesikuler
BT: Rhonki -/-
Wheezing -/-
 Abdomen:
Nyeri Tekan (-)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
 Extremitas : Edema Pretibial (-)

A: Baik
 Pemeriksaan Follow Up

1. Laboratorium

TINDAKAN 11-05-2015 TINDAKAN

11-5-2015
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
Hematologi Hasil Urin rutin Hasil
rutin Warna Kuning agak keruh
WBC 15.13 pH 7.0
RBC 4.54 Sedimen lekosit 7-10
HGB 13.4 Sedimen eritrosit 0-2
HCT 38.3 Sedimen lain 1-3
PLT 223

2. Radiologi

USG Abdomen (11-05-2015)

Hasil Pemeriksaan:

Hepar : Ukuran dan bentuk normal, permukaan halus rata.

Tepi tajam. Echo parenkim normal.

Vasculatur normal. Saluran bilier tak tampak pelebaran.

Tak tampak echo massa atau kista.

GB : Dinding tipis dengan sludge

Pancreas : Ukuran dan bentuk normal. Echo texture normal.

Lien : Ukuran dan bentuk baik. Echo parenkim normal.

Ren : Ukuran bentuk dan kapsula baik.

Echo cortex/ sinus normal.

Tak tampak echo batu di dalamnya.

 Tak tampak tanda-tanda bendungan pada pelviocalyces
system.

Vesika Urinaria: Dinding menebal. Tak ada batu.

Kesan :

Cystitis

Cholecystitis

J. RESUME KLINIS

Seorang laki-laki 47 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

nyeri perut suprapubik yang dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Urin warna kuning, darah tidak ada, pasir tidak ada. Demam ada
dialami 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Mual ada, muntah ada
frekuensi 2 kali /hari isi makanan dan cairan. Nyeri epigastrium ada.
Riwayat endoskopi dengan diagnosa polip gaster dan gastritis. Buang air
besar biasa, lancar.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan tanda vital yakni tekanan darah

100/60 mmHg, nadi 80 kali per menit, pernapasan 18 kali per menit, suhu
axilla 36,40 C. Pada pemeriksaan palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan
regio epigastrium dan suprapubik. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan USG abdomen dengan hasil Cystitis.
Pasien telah mendapat terapi yaitu IVFD RL : Dextrose 5%,
Ranitidine, Ondansetron, Ketorolac, Paracetamol, Cefadroxyl, Sesden,
Urdafalk, dan Vit B1, B6, B12.
Setelah mendapat perawatan 5 hari, pasien dibolehkan pulang
dengan keadaan umum baik, dan dianjurkan untuk tetap rutin rawat jalan
di poli interna.
K. DISKUSI

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut suprapubik

yang dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri ini
merupakan akibat dari proses peradangan pada kandung kemih akibat
infeksi dari bakteri. Salah satu gejala klinis dari infeksi saluran kemih
yaitu nyeri suprapubik, yang berdasarkan gejala klinis dari lokasi
terjadinya infeksi yaitu termasuk ISK bagian bawah yaitu cystitis. Nyeri
dirasakan setelah selesai berkemih. Urin warna kuning, darah tidak ada.
Demam ada, menandakan terjadinya proses infeksi dalam tubuh. Mual
ada, muntah ada frekuensi 2 kali /hari isi makanan dan cairan. Nyeri ulu
hati ada. Klimis ini merupakan gejala dari riwayat gastritis dan polip
gaster pasien yang didapatkan dari hasil endoskopi pasien sebelumnya.
Buang air besar biasa, lancar.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan tanda vital yakni tekanan darah

100/60 mmHg, nadi 80 kali per menit, pernapasan 18 kali per menit, suhu
axilla 36,40 C. Sebelum masuk rumah sakit pasien sempat demam dan
telah mengkonsumi paracetamol sehingga saat diukur suhu pasien normal.
Pada pemeriksaan palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan regio
epigastrium dan suprapubik. Nyeri tekan tersebut akibat adanya radang di
g aster dan vesika urinaria pasien. Pada pemeriksaan penunjang darah
rutin didapatkan leukositosis yang menandakan terjadinya infeksi dalam
tubuh. Hasil pemeriksaan urin rutin didapatkan leukosit 5-10 (meningkat)
yang menandakan adanya infeksi pada saluran kemih. Pemeriksaan USG
abdomen dengan kesan Cystitis.
Di UGD pasien telah mendapatkan terapi awal yaitu IVFD RL,
infus dilakukan dengan indikasi untuk pemberian obat dan nutrisi secara
intavena. Injeksi ranitidine dan ondansetron untuk pengobatan mual dan
nyeri ulu hati pasien, Paracetamol untuk mencegah naiknya suhu tubuh
pasien kembali, dan untuk meredakan nyeri suprapubik, injeksi ketorolac
sebagai analgesik, Cefadroxyl untuk pengobatan antibiotik berdasarkan
hasil laboratorium darah rutin pasien yaitu WBC 13.000 (meningkat). Hari
perawatan selanjutnya pasien diberikan terapi lanjut dan tambahan sesden
dan sucralfat untuk nyeri ulu hati pasien. Hari kelima perawatan keadaan
pasien sudah membaik dan pasien diperbolehkan pulang, dan dianjurkan
untuk rawat jalan di poli interna.