I.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar Negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/ Perguruan
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di dalam luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

II. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

No Instansi/ Masa Kerja Surat Keputusan

Jabatan Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Perusahaan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal
III. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

No Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Perolehan Surat Keputusan Nama Negara/Instansi yang
Pengahargaan Nomor Tanggal Tahun Nomor Tanggal memberikan

IV. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri/ Suami

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Akte Nikah/Akte Tanggal Menikah/ Status

No NIK NIP NAMA
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Cerai Cerai/ Meninggal Hidup

2. Anak

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Status Hidup
Jabatan Institusi

3. Orang Tua Kandung

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Status Hidup
Jabatan Institusi
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

V. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VI. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4 KETERANGAN LAIN-LAIN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerimah segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah.

……………, ……………………
Yang Membuat

(………………………………)

PERHATIAN:
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS