CEKLIST SERAH TERIMA RUANG ISOLASI 6.

AC

NAMA PASIEN : NO BED : o Ada Nyala dan berfungsi

Bocor/tidak dingin
NO MR : TANGGAL : Tidak berfungsi
o Tidak ada
1. O2 TABUNG/CENTRAL
o Ada, jika ada 7. Jam dinding
o Tidak ada
o Berfungsi baik o Ada
o Tidak berfungsi o Tidak ada
2. TEMPAT TIDUR PASIEN
Metro....................................
o Laken, bantal, selimut
o Kunci roda berfungsi baik
Petugas/ PJ perawat Keluarga pasien/penanggung jawab
o Tiang infus
o Hand rail

3.LEMARI

o Ada
(...................................) (..........................................................)
o Tidak ada

4.KAMAR MANDI

o Bowl,kran, air mengalir

Sebagian fasilitas tidak berfungsi, sebutkan ...........................................................................

............................................................................

5. LAMPU

o Lampu utama Nyala

Tidak nyala
o Lampu kamar mandi Nyala
Tidak nyala