MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM

RSU MUHAMMADIYAH METRO

Jl. Soekarno Hatta No. 42 Mulyojati 16 B Webs : www.rsumm.co.i
Metro Barat, Kota Metro 34125 ite : d
Telp. (0725) 7850378, 7008000. Fax. Email info.rsumm@gma
(0725) 47760 il.com

SURAT KEPUTUSAN
No.
TENTANG
PENETAPAN PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA) YANG KOMPETEN DAN
BERWENANG DALAM MELAKUKAN ASESEMEN, ASESMEN ULANG DAN
ASESMEN GAWAT DARURAT

Menimbang: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum

Muhammadiyah Metro, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang

bermutu tinggi

b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Metro dapat

terlaksana dengan baik, perlu adanya Keputusan Direktur tentang Kebijakan

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang dalam

melakukan asesemen, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai

dengan ruang lingkupnya sebagai landasan bagi penyelengaraan pelayanan

Mengingat:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tentang Tenaga Kesehatan

4. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang

Keselamatan Pasien
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Keputusan direktur Rumah sakit umum Muhammadiyah Metro

tentang penetapan profesional Pemberi asuhan (ppa) yang kompeten dan

Berwenang dalam melakukan asesemen, asesmen Ulang dan asesmen gawat

darurat

Kedua : Kebijakan prosedur penetapan profesional pemberi asuhan yang

kompeten dan berwenang dalam melakukan asesmen, asesmen ulang dan

asesmen gawat darurat di Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Metro

sebagaimana tercantum dalam Lampiran keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : METRO
Pada tanggal : 20 febuari 2015
RSU MUHAMMADIYAH METRO

dr. Emi sulistiyani

NBM.1115974
 PEMBERI ASUHAN PASIEN OLEH PPA DENGAN METODE
IAR
RSU MUHAMMADIYAH
METRO
s No Dokumen No Revisi Halaman
Standard Prosedur 0 1/1
Operasional Ditetapkan oleh,

17 Febuari 2015
dr. Emi Sulistiyani
Direktur
Pengertian Staf Rumah Sakit yg secara langsung memberikan asuhan kepada pasien,
antara lain dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis,
penata anestesi, terapis fisik dsb serta pengintegrasian pelayanan oleh
MPP dengan menggunakan metode IAR serta dikoordinasikan di dan
antar unit pelayanan
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mencitakan proses
asuhan yang berfokus pada pasien
Kebijakan Surat Keputusan Direktur RSU Muhammadiyah Metro
No.0016/RSIGK/KEP/A/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah
Sakit Umum Muhammadiyah
Prosedur A. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
1. DPJP Merencanakan dan mengarahkan kerangka pokok
asuhan
2. DPJP mengkoordinasikan asuhan pasien dengan seluruh
PPA
3. DPJP berkolaborasi dengan semua PPA terkait
4. DPJP mesintesis semua SOAP terkait
5. DPJP menginterpretasi asesmen
6. DPJP mereview rencana semua PPA lainnya, buat
catatan/notasi di CPPT,sehingga terlaksana asuhan pasien
terintegrasi serta kontinuitas asuhannya memenuhi
kebutuhan pasiennya.
7. DPJP melakukan verifikasi (telah melakukan review) paraf.
8. DPJP berkomunikasi dengan Case Manager agar terjaga
kontinuitas pelayanan pasien memenuhi kebutuhan
 pasiennya
B. PPA ( Profesional Pemberi Asuhan) adalah Tim Interdisiplin
1. Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk
berpartisipasi dalam asuhan, pengambilan keputusan dan
pilihan mereka oleh PPA
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mendengarkan,
menghormati dan menghargai pandangan serta pilihan
pasien dan keluarga.
3. Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural
pasien dan keluarga dimasukkan dalam perencanaan
pelayanan dan pemberian pelayanan kesehatan oleh PPA
4. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mengkomunikasikan dan
berbagi informasi secara lengkap pasien dan keluarga.
5. Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu,
lengkap, dan akurat dari PPA
6. Informasi dan edukasi diberikan oleh PPA berdasarkan
kebutuhan pasien dan dilakukan konfirmasi apakah pasien
dan keluarga sudah mengerti
7. Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk
berpartisipasi dalam asuhan, pengambilan keputusan dan
pilihan oleh PPA
C. MPP ( Manajer Pelayanan Pasien / case manager )
1. MPP Menjaga kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal
di rumah sakit
2. Skrining Pasien yg butuh manajemen pelayanan: resiko
tinggi, biaya tinggi, potensi komplein tinggi, penyakit
kronis, pembiayaan yg komple , kasus komplek/rumit dll
oleh MPP
3. MPP melakukan asesmen utilitas, mengumpulkan informasi
dan data klinis, psiko sosial, sosio ekonomi dll.
4. MPP membuat rencana pelayanan yaitu berkolaborasi
dengan DPJP, PPA lain untuk asuhan selanjutnya .
5. MPP memfasilitasi untuk inter aksi dengan DPJP, PPA, bag
Administrasi, perwakilan Pembayar ,unit kerja lain .dll.
6. MPP mengadvokasi termasuk proses pemulangan yg aman
dan ke pemangku jabatan lain dll.
 7. Dokumentasi dalam format pemberian edukasi dan informasi
D. Clinical Pathway terintegrasi
Clinical pathway digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis dan bermanfaat dalam upaya untuk
memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari
pelayanan.
1. Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
2. Melibatkan semua profesional pemberi asuhan (dokter,
perawat, bidan, farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)
3. Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis)
4. Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai varians
E. Rencana pulang terintegrasi (integrated discharge planning)
Discharge planning merupakan komponen dari sistem perawatan
berkelanjutan,
pengkajian dilakukan terhadap :
1. Data pasien
2. Ketika melakukan pengkajian kepada pasien, keluarga harus
menjadi bagian dari unit perawatan
3. Keluarga harus dilibatkan agar transisi perawatan dari Rumah
Sakit ke rumah dapat efektif
4. Pasien dan keluarga di informasikan jenis obat dan manfaat
masing masing obat, dosis, waktu pemberian serta efek dari
sistem perawatan berkelanjutan, pengkajian dilakukan terhadap :
1. Data pasien
2. Ketika melakukan pengkajian kepada pasien, keluarga harus
menjadi bagian dari unit perawatan
3. Keluarga harus dilibatkan agar transisi perawatan dari
Rumah Sakit ke rumah dapat efektif
4. Pasien dan keluarga di informasikan jenis obat dan manfaat
masing masing obat, dosis, waktu pemberian serta efek
samping yang mungkin timbul serta upaya penanganannya
5. Pasien dan keluarga harus menjaga keteraturan minum obat
6. Pasien dan keluarga harus meminum obat sesuai aturan
F. Asuhan gizi terintegrasi
Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, akan
mendapat terapi gizi. DPJP, beserta para PPA ( Perawat, Bidan,
 Ahli Gizi, dll ) bekerjasama dalam merencanakan, memberikan
dan memonitor terapi gizi. Respon pasien terhadap terapi gizi
dicatat dalam CPPT dan didokumenkan dalam rekam medis
pasien.
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap
2. Unit Gizi
3. Instalasi farmasi
4. Unit laboratorium
5. Unit radiologi
 PANDUAN ASUHAN PASIEN PPA
RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH METRO

BAB I
PENGERTIAN

1. Patient-centered care (PCC), Pasien merupakan Pusat dalam proses asuhan pasien
(patient care). PCC merupakan “asuhan yang menghormati dan tanggap terhadap
pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi pasien. Serta memastikan bahwa nilai-nilai
pasien menjadi panduan bagi semua keputusan klinis
2. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) adalah Clinical Leader yang bertugas
menyusun kerangka asuhan, melakukan koordinasi, kolaborasi, sintesis, interpretasi,
review dan mengintegrasikan asuhan pasien.
3. Profesional pemberi asuhan (PPA) adalah mereka yg secara langsung memberikan
asuhan kepada pasien, antara lain dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog
klinis, penata anestesi, terapis fisik dsb. Merupakan Tim Interdisiplin yang
diposisikan mengelilingi pasien, dengan kompetensi yang memadai dan berkontribusi
setara dalam fungsi profesinya bertugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja
sebagai satu kesatuan memberikan asuhan yang terintegrasi
4. Kolaborasi Interprofesional
a. Kolaborasi Interprofesional
b. Edukasi Interprofesional
c. Kompetensi praktik kolaborasi interprofesional
d. Termasuk bermitra dengan pasien-keluarga
5. Asuhan Pasien Terintegrasi adalah asuhan pasien terintegrasi antara professional
pemberi asuhan (PPA), DPJP bertindak sebagai Clinical Leader dan keputusan klinis
yang diambil selalu berdasarkan nilai-nilai pasien. Tujuan dari proses pengintegrasian
pelayanan agar menghasilkan pelayanan yang efisien, dan kemungkinan hasil
pelayanan pasien yang lebih baik.
6. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager adalah professional di rumah sakit
yang berkerja dan melakukan assesmen dengan menggunakan metode IAR secara
koloboratif dengan para PPA bertugas menjaga kontinuitas pelayanan selama pasien
tinggal dirumah sakit. Bertanggung jawab secara umum terhadap koordinasi di dan
antar berbagai unit pelayanan dan kesenambungan pelayanan pasien serta kendali
 mutu biaya untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga. pelayanan pasien selama
di rawat diintegrasikan oleh MPP
7. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah catatan para Professional
Pemberi kondisi dan perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami
pasien. CPPT menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan.
Hasil atau kesimpulan dari pertemuan tim perawatan pasien kolaboratif atau diskusi
pasien yang serupa ditulis dalam CPPT.
 BAB II
RUANG LINGKUP
1. Asuhan pasien terintegrasi dalam konsep patient centered care
2. Pelayanan radiologi diagnostik imajing terintegrasi
3. Pelayanan laboratorium terintegrasi
4. Pelayanan anestesi terintegrasi
5. Integrasi PPI dengan PMKP
 BAB III
TATALAKSANA
A. Asuhan Pasien Yang Seragam
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak
mendapat kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Asuhan pasien yang seragam
terefleksi sebagai berikut:
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan
b. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh
praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu dan waktu tertentu
c. Ketepatan mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan pasien
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesi) sama
di seluruh rumah sakit
e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit
B. Pelayanan Terintegrasi
1. Asuhan pasien terintegrasi dalam konsep patient centered care ( pcc )
1.1.Konsep PCC adalah :
a. Martabat dan respek , pemberi asuhan:
 Mendengarkan, menghormati dan menghargai pandangan serta pilihan pasien
dan keluarga
 Mengetahui nilai-nilai kepercayaan, latar belakang, kultural pasien dan
keluarga. Pandangan dan pilihan pasien/keluarga dimasukan dalam rencana
dan pelaksanaan asuhan
b. Berbagi Informasi, pemberi asuhan:
 Mengkomunikasikan dan berbagi informasi secara lengkap pada pasien dan
keluarga
 Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu ,lengkap dan akurat
dalam rangka berpartisipasi secara efektif dalam asuhan dan pengambilan
keputusan
 c. Partisipasi : Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dan didukung
dalam asuhan dan pengambilan keputusan sesuai tingkat pilihan mereka
d. Kolaborasi :Pimpinan Fasyankes , Bekerja sama dengan pasien dan keluarga
dalam pengembangan ,implementasi dan evaluasi Kebijakan dan program .
1.2. Elemen dalam asuhan pasien terintegrasi :
1. DPJP sebagai Clinical Leader
2. PPA – Tim Interdisiplin
3. Case Manager
4. Integrated Clinical Pathway
5. Integrated Discharge Planning
6. Asuhan Gizi Terintegrasi
1.2.1. DJPJ (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
DPJP adalah ketua TIM PPA (Clinical Leader) berperan sebagai “motor” integrasi
asuhan. DPJP berfungsi dalam:
 Merencanakan dan mengarahkan kerangka pokok asuhan
 Koordinasi asuhan pasien dengan seluruh PPA
 Kolaborasi semua PPA terkait
 Sintesis semua SOAP terkait
 Interpretasi asesmen
 Review rencana semua PPA lainnya, buat catatan/notasi di CPPT, sehingga
terlaksana asuhan pasien terintegrasi serta kontinuitas asuhannya memenuhi
kebutuhan pasiennya.
 Verifikasi (telah melakukan review) paraf.
 Komunikasi dengan Case Manager agar terjaga kontinuitas pelayanan pasien
memenuhi kebutuhan pasiennya
1.2.2. PPA ( Profesional Pemberi Asuhan) adalah Tim Interdisiplin
 Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi dlm
asuhan,pengambilan keputusan dan pilihan mereka
 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mendengarkan, menghormati dan menghargai
pandangan serta pilihan pasien dan keluarga.
 Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien dan keluarga
dimasukkan dalam perencanaan pelayanan dan pemberian pelayanan kesehatan
  Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mengkomunikasikan dan berbagi informasi
secara lengkap pasien dan keluarga.
 Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat
 Informasi dan edukasi diberikan berdasarkan kebutuhan pasien dan dilakukan
konfirmasi apakah pasien dan keluarga sudah mengerti
 Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi dalam asuhan,
pengambilan keputusan dan pilihan
1.2.3 MPP ( Manajer Pelayanan Pasien / case manager )
 Menjaga kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit
 Skrining Pasien yg butuh manajemen pelayanan : resiko tinggi , biaya tinggi ,
Potensi komplein tinggi, Penyakit kronis , pembiayaan yg komplek , Kasus
komplek/rumit dll.
 Melakukan asesmen utilitas, mengumpulkan informasi dan data klinis, psiko
sosial,sosio ekonomi dll.
 Membuat rencana pelayanan yaitu berkolaborasi dengan DPJP, PPA lain , untuk
asuhan selanjutnya .
 Fasilitasi untuk inter aksi dengan DPJP, PPA, bag Administrasi, perwakilan
Pembayar ,unit kerja lain .dll.
 Advokasi termasuk proses pemulangan yg aman , dan ke pemangku jabatan lain
dll.
 Dokumentasi dalam format pemberian edukasi dan informasi
1.2.4 Clinical Pathway terintegrasi
Clinical pathway digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis dan
bermanfaat dalam upaya untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang
efektif dari pelayanan .
 Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
 Melibatkan semua profesional pemberi asuhan (dokter, perawat,bidan,
farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)
 Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis)
 Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai varians
1.2.5 Rencana pulang terintegrasi (integrated discharge planning)
Discharge planning merupakan komponen dari sistem perawatan berkelanjutan,
pengkajian dilakukan terhadap :
  Data pasien
 Ketika melakukan pengkajian kepada pasien, keluarga harus menjadi bagian dari
unit perawatan
 Keluarga harus dilibatkan agar transisi perawatan dari Rumah Sakit ke rumah
dapat efektif
 Pasien dan keluarga di informasikan jenis obat dan manfaat masing masing obat,
dosis, waktu pemberian serta efek samping yang mungkin timbul serta upaya
penanganannya
 Pasien dan keluarga harus menjaga keteraturan minum obat
 Pasien dan keluarga harus meminum obat sesuai aturan
1.2.6 Asuhan gizi terintegrasi
Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, akan mendapat terapi gizi.
DPJP, beserta para PPA ( Perawat, Bidan, Ahli Gizi, dll ) bekerjasama dalam
merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi. Respon pasien terhadap terapi
gizi dicatat dalam CPPT dan didokumenkan dalam rekam medis pasien.
2. Pelayanan radiologi diagnostik imajing terintegrasi
Pelayanan radiodiagnostik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis dengan
menggunakan radiasi pengion, meliputi antara lain pelayanan X-ray konvensional, Computed
Tomography Scan (CT Scan) dan Mammografi. Pelayanan Imejing Diagnostik adalah
pelayanan untuk melakukan diagnosis dengan menggunakan radiasi non pengion, antara lain
pemeriksaan dgn Magnetic Resonance Imaging (MRI), USG ( di Klinik Kebidanan dan di
kamar bersalin), Echo-cardiogram ( di Klinik Jantung ) Seluruh pelayanan radiologi
diagnostik imejing tersebut diatas adalah pelayanan yang terintegrasi berada di bawah
instalasi radiologi ,tidak termasuk pelayanan yang tergolong endoskopi
3. Pelayanan laboratorium terintegrasi
 Laboratorium patologi klnik
 Laboratorium patalogi anatomi
 Mikrobiologi
 Bank darah
Pelayanan tersebut diatas dilakukan secara intergrasi di bawah instalasi
laboratorium.
4. Pelayanan anestesi terintegrasi
Pelayanan anestesi, Pelayanan sedasi dalam, sedasi moderat, pelayanan
terdapat di:
 Instalasi kamar bedah
 Kamar bersalin
 IGD
 Ruang endoskopi
 MRI, dsb
Pelayanan tersebut terintegrasi dibawah pengawasan Kepala Anestesi.
5. Integrasi PPI dengan PMKP
Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan
keseluruhan program RS dalam peningkatan mutu & keselamatan pasien
C. Proses Asuhan Pasien
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh DPJP, perawat dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. Rencana asuhan
pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal pasien.
2. Asesmen pasien ( asesmen awal dan ulang ) dilakukan dengan skrining ,pemeriksaan
pasien untuk mengumpulkan informasi melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan lain, asesmen nyeri, asesmen fungsional, risiko jatuh, risiko malnutrisi,
dan pemeriksaan penunjang. Informasi yang dikumpulkan dianalisis dan ditentukan
kebutuhan pelayanan pasien, diagnosis, masalah dan kondisi pasien.Setelah diagnosis
ditetapkan, Rencana asuhan ( plan of care ) dibuat dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam
medis pasien oleh pemberi pelayanan kesehatan. Rencana asuhan untuk tiap pasien
direview dan di verifikasi oleh DPJP.
3. Implementasi asuhan dengan pemberian pelayanan, pelaksanaan rencana dan
monitoring.
4. Edukasi dan pemberian Informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hasil asuhan
secara lengkap, akurat dan tepat waktu. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang
hasil asuhan, pengobatan dan pengobatan yang tidak diharapkan.
5. Proses asuhan dilakukan dengan melibatkan pasien dan keluarga dalam pengambilan
keputusan.
6. Pasien dengan kebutuhan asuhan yang sama menerima asuhan yang setingkat di
seluruh rumah sakit.
7. Asesmen Ulang dilakukan dengan pola SOAP / ADIME dalam CPPT. Asesmen
pasien tahap terminal dilakukan berdasarkan kebutuhan unik pasien dan keluarga.
8. Rencana pulang ( Discharge Planning ) dilakukan sejak awal pasien di rawat inap dan
selama perawatan. Rencana pemulangan pasien kritis dimulai segera sejak pasien di
rawat inap.
9. Ringkasan pulang ( resume medis ) diisi oleh DPJP pada saat pasien direncanakan
pulang. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis dan
sebuah salinan diberikan kepada pasien atau keluarga. Salinan resume juga diberikan
kepada praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab untuk pelayanan
berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya.
D. Pembuatan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) harus dicatat
dalam berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang
dialami pasien di Rumah Sakit, mulai dari Assesmen Awal sampai pada resume
pulang. Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented
Medical Record (POMR) yaitu dengan pola SOAP dan ADIME ( Gizi )

1. SOAP, Dokter , Perawat, Fisioterapis, dan Apoteker mengisi lembar Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
a. S (subyektif), keterangan/keluhan pasien
b. O (objektif), fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan
penunjang
c. A (analisis), merupakan kesimpulan/diagnose yang dibuat berdasarkan S dan O
d. P (plan), rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien
2. ADIME, Staf klinis gizi/dietesen melakukan pencatatan rekam medis dengan pola
ADIME dan mencatat di CPPT
a. A (analisis)
b. D (diagnosis)
c. I (intervensi) M (monitoring)
d. E (evaluasi).
3. PTO ( Pemantauan Terapi Obat ) adalah suatu proses yang mencakup kegiatan untuk
memastikan terapi obat yang aman, efektif dan rasional bagi pasien, dilakukan oleh
apoteker mencakup pengkajian pilihan obat, dosis, cara pemberian obat, respons
terapi, reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD), dan rekomendasi perubahan atau
alternatif terapi. Pemantauan terapi obat harus dilakukan secara berkesinambungan
dan dievaluasi secara teratur pada periode tertentu agar keberhasilan ataupun
kegagalan terapi dapat diketahui. Pasien yang mendapatkan terapi obat mempunyai
risiko mengalami masalah terkait obat. Kompleksitas penyakit dan penggunaan obat,
serta respons pasien yang sangat individual meningkatkan munculnya masalah terkait
obat. Hal tersebut menyebabkan perlunya dilakukan PTO dalam praktek profesi untuk
mengoptimalkan efek terapi dan meminimalkan efek yang tidak dikehendaki.
Pemantauan dilakukan terhadap:
a. Pengkajian Pilihan Obat
b. Dosis
c. Cara Pemberian Obat
d. Respon Terapi
e. Reaksi Obat Yang Tidak Dikehendaki (ROTD)

Rekomendasi Perubahan Atau Alternatif Terapi pada paasien dengan:

a. Polifarmasi
b. Variasi rute pemberian
c. Variasi aturan pakai
d. Cara pemberian khusus (contoh: inhalasi)

Rekomendasi perubahan atau alternative terapi misalnya pada pasien:

1. Pasien yang masuk Rumah Sakit dengan multi penyakit sehingga menerima
polifarmasi.
2. Pasien kanker yang menerima terapi sitostatika.
3. Pasien dengan gangguan fungsi organ terutama hati dan ginjal.
4. Pasien geriatri dan pediatri.
5. Pasien hamil dan menyusui.
6. Pasien dengan perawatan intensif.

Contoh SOAP Apoteker

S : Subjective (data subyektif adalah gejala yang dikeluhkan oleh pasien)
Contoh : pusing, mual, nyeri, sesak nafas.
O : Objective ( data objektif adalah tanda/gejala yang terukur oleh tenaga kesehatan).
Tanda-tanda obyektif mencakup tanda vital (tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi,
kecepatan pernafasan), hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.
A : Assessment
Berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan analisis terkait obat.
P : Plan
Setelah dilakukan SOAP maka langkah berikutnya adalah menyusun rencana yang
dapat dilakukan untuk menyelesaikan masalah.
 BAB IV
DOKUMENTASI
a. Status Rawat Inap pasien
b. CPPT : Catatan Perkembangan Pasien Terintergrasi
Semua proses pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan dalam lembar
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dalam rekam medis pasien.