FORMULIR

MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LIMBAH

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
(Formulir ini diisi dan dikirimkan setiap triwulan oleh Rumah Sakit dan/atau Dinas Kesehatan di
Indonesia dalam rangka pelaporan pengelolan limbah fasilitas pelayanan kesehatan/fasyankes)

Provinsi : Sulawesi Selatan

Kabupaten : Pinrang
Puskesmas : Suppa
Jumlah Tempat Tidur : 17
BOR Rate Puskesmas : 47,32%

I. Organisasi
1. Berapa jumlah petugas kesehatan lingkungan di Puskesmas ? (Petugas kesehatan
lingkungan/sanitarian atau yang melaksanakan pekerjaan kesehatan lingkungan di Puskesmas
(minimal berpendidikan D3 atau pernah mengikuti pelatihan kesehatan lingkungan))
Jawab : 2 (dua) Orang

2. Apakah Puskesmas memiliki unit kerja khusus yang bertanggung jawab mengelola limbah B3 ?
(unit kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya mengelola limbah serta memiliki alokasi
anggaran tersendiri khusus pengelolaan limbah)
Jawab : Tidak

3. Apakah Puskesmas memiliki dokumen lingkungan yang disahkan dengan izin lingkungan ?
(Dokumen lingkungan dapat berupa AMDAL/UKL-UPL yang sudah disahkan dengan izin
lingkungan oleh pemerintah daerah)
Jawab : Tidak

4. Apakah Puskesmas memiliki prosedur tetap pengelolaan limbah B3 Fasyankes ? (Prosedur/SPO

(Standar Prosedur Operasional) yang memuat setiap tahap pengelolaan limbah B3 Fasyankes
dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)
Jawab : Ya

II. Pengelolaan Limbah Padat

1. Berapa jumlah timbulan limbah padat Fasyankes setiap hari ? (Rata-rata timbulan limbah padat
selama tiga bulan terakhir dalam kilogram (kg) per hari )
Jawab :
BeratLimbah Padat Medis (Kg)
Produksi limbah padat medis = --------------------------------------------- : 30 Hari
( % BOR x Jml. TT )
Jml. Hari Perawatan
BOR = ------------------------------------------------------- x 100%
Jml. TT x Jml. Hari dalam periode tertentu

- Jumlah Pasien Rawat Inap tiga bulan terakhir (April s/d Juni 2018) = 181 Pasien
- Rata-rata lamanya pasien dirawat inap = 4 hari
 Jml. Hari Perawatan = 4 x 181 = 724
- Jumlah Tempat Tidur (TT) = 17
- Jumlah har dalam 3 bulan = 3 bln x 30 hr = 90 hr
BOR = 724 / (17 x 90) x 100% = 47,32% (Nilai BOR ideal = 60 - 85%, Depkes RI, 2005)

- Berat rata-rata limbah padat medis setelah ditimbang = 0,5 Kg

 Produksi limbah padat medis = 0,5 Kg / (47,32%) x 17 TT) : 30 Hari
= 0,5 / (804,44) : 30
= (0,0006) : 30
= 0,000027 Kg/TT/hr
Jadi jumlah timbulan limbah padat selama 3 (tiga) bulan terakhir adalah :
(0,000027 Kg/TT/hr) x (90 hr) = 0,243 Kg/TT/hr
 2. Apakah Puskesmas memiliki limbah B3 dengan non B3 ? (Limbah B3 dan non B3 dipisah tempat
sampah dan kantong plastiknya (berbeda warna dan label))
a. Ya Jawab : Ya
b. Tidak

3. Apakah Puskesmas sudah memiliki izin TPS ? (Izin TPS adalah izin tempat penampungan
sementara limbah B3 Fasyankes yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
a. Ya Jawab : Tidak
b. Tidak

4. Apakah Puskesmas melaukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode insinerasi ?

(Limbah Puskesmas diolah sendiri oleh Puskesmas dengan Incinerator)
a. Ya Jawab : Tidak (incinerator rusak/tidak berfungsi)
b. Tidak

5. Apakah Puskesmas melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode non insinerasi ?
(Limbah Puskesmas diolah sendiri oleh Puskesmas dengan sterilisasi (autoklaf, gelombang
mikro), penguburan, dll))
a. Ya Jawab : Tidak
b. Tidak

6. Apakah Puskesmas melakukan pengolahan limbah B3 bekerjasama dengan pihak swasta ?

(Limbah Puskesmas diolah oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama dengan Puskesmas)
a. Ya Jawab : Ya
b. Tidak

7. Apakah Puskesmas melakukan pengolahan limbah B3 bekerjasama dengan pihak pemerintah ?

(Limbah Puskesmas diolah oleh pihak pemerintah pengolah yang bekerja sama dengan
Puskesmas)
a. Ya Jawab : Tidak
b. Tidak

III. Pengelolaan Limbah Cair

1. Berapa volume limbah cair Puskesmas setiap hari ? (Rata-rata timbulan limbah cair selama tiga
bulan terakhir dalam meter kubik (m3) per hari))
Jawab :
Volume air limbah (m3)/bln)
Produksi limbah cair = ----------------------------------------- : 30 hari
( % BOR x Jml. TT )
- Rata-rata volume air limbah di bak kontrol IPALPuskesmas adalah :
 volume bak kontrol = (p) x (l) x (t)
P = 178 cm (1,78m) l = 131 cm (1,31m) t =30 cm (0,30 m) (tinggi air limbah)
V = (1,78m x 1,31m x 0,30m)
= 0,6995 m3
- BOR Puskesmas = 47,32%
- Jml. Tempat Tidur (TT) = 17
Produksi limbah cair = 0,6995m3 / (47,32) x 17 TT ) : 30 hr
= 0,6995 / (804,44) : 30
= (0,00098) : 30
= 0,000087 m3/TT/hr
Jadi produksi limbah cair selama 3 (tiga) bulan terakhir adalah :
(0,000087m3/TT/hr) x (90 hr) = 0,00783 m3/TT/hr
 2. Apakah Puskesmas memiliki izin pembuangan limbah cair ? (Izin pembuangan limbah cair yang
disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
a. Ya Jawab : Tidak
b. Tidak

3. Apakah semua parameter pengujian terakhir limbah cair Puskesmas memenuhi baku mutu ?
(Pengujian terakhir yang dilakukan terhadap parameter limbah cair sesuai peraturan yang
berlaku)
a. Ya Jawab : Tidak (Belum pernah dilakukan pengujian)
b. Tidak

Diisi pada Tanggal : 6 September 2018

Oleh :

Nama : NA’MAL SALEH, SKM

No. Hp : 081 355 999 488
Alamat e-mail : amalan.saleh@gmail.com

Catatan :
1. Fasyankes yang dimaksud adah Rumah Sakit Pemerintah/Swasta dan Puskesmas yang telah terdaftar
pada Kementerian Kesehatan RI
2. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi : Madina Haenur di Nomor Hp. 085240876898
3. Formulir yang telah diisi mohon kiranya dapat dikirim ke alamat email :
madinahaenur1975@gmail.com