CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN FORUM KOMUNIKASI KECAMATAN

SEHAT KECAMATAN ............................ TAHUN 2019

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO. URAIAN KET.
ADA TIDAK
1. Rencana Kerja Tahun 2017

2. Realisasi Kerja Tahun 2017

3. Rencana Kerja Tahun 2018

4. Realisasi Kerja Tahun 2018

5. Rencana Kerja Tahun 2019

6. Realisasi Kerja Tahun 2019

7. SK Forum Komunikasi yang

Masih berlaku ( mulai awal -
sekarang )
8. Bukti Pertemuan ( UANG ) :

 Undangan
 Absen/daftar hadir

 Notulen

 Gamabar/dokumentasi
pertemuan
9. Buku Tamu

10. Dokumentasi Kegiatan

11. Cakupan Program yang

berhubungan dengan KKS ( jumlah
kematian ibu, jumlah kematian
bayi, Imunisasi, jumlah desa ODF,
jumlah penderita TBC, jumlah
penderita diare, cakupan gizi, dsb )
12. Laporan Penyelenggaraan Forum
Komunikasi Kecamatan Sehat
13. Buku Kas

14 Peta Sanitasi

Tim Monitoring
 CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN POKJA DESA/KELURAHAN SEHAT
DESA/KELURAHAN............................ TAHUN 2019

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO. URAIAN KET.
ADA TIDAK
1. Rencana Kerja Tahun 2017

2. Realisasi Kerja Tahun 2017

3. Rencana Kerja Tahun 2018

4. Realisasi Kerja Tahun 2018

5. Rencana Kerja Tahun 2019

6. Realisasi Kerja Tahun 2019

7. SK Pokja/Kel. Sehat yang

masih berlaku ( mulai awal -
sekarang )
8. Bukti Pertemuan ( UANG ) :

 Undangan
 Absen/daftar hadir

 Notulen

 Gamabar/dokumentasi
pertemuan
9. Buku Tamu

10. Dokumentasi Kegiatan

11. Cakupan Program yang

berhubungan dengan KKS ( jumlah
kematian ibu, jumlah kematian
bayi, Imunisasi, jumlah desa ODF,
jumlah penderita TBC, jumlah
penderita diare, cakupan gizi, dsb )
12. Laporan Penyelenggaraan
Pokja/Kel. Sehat
13. Buku Kas

14. Peta Sanitasi

Tim Monitoring