1. Tujuan (purpose) :
Menyatakan untuk apa prosedur diperlukan
2. Ruang lingkup (scope) :
Menyatakan batas-batas penerapan prosedur pada fungsi, daerah kerja dan
personil.
3. Referensi (Reference) :
Dokumen atau standar lain yang dapat menjadi acuan prosedur ini.
4. Definisi (Definition) :
Keterangan mengenai istilah-istilah, singkatan-singkatan dan lain-lain yang
dipakai pada prosedur ini.
5. Prosedur (Procedure) :
Isi prosedur yang sebenarnya mengenai tindakan-tindakan personil dan
daerah kerja suatu aktivitas (what, who, when, where)
7. Dokumentasi (Documentation) :
Daftar lampiran prosedur, misalnya contoh-contoh formulir.
1. Identitas Klien
Keluhan utama
2. Status Kesehatan Saat ini (PQRST) : ......................................................
3. Riwayat Kesehatan dahulu : .................................................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : ..............................................................
5. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang
terdapat pada klien)
a. Keadaan umum................................................................................
b. Integumen : .....................................................................................
c. Sistem Hemopoietik : .....................................................................
d. Kepala : ............................................................................................
e. Mata : ..............................................................................................
f. Telinga : .........................................................................................
g. Mulut dan tenggorok : ....................................................................
h. Leher : ............................................................................................
i. Payudara : ......................................................................................
j. Sistem Pernapasan : ........................................................................
k. Sistem Kardiovaskuler : ...................................................................
l. Sistem Gastrointestinal : .................................................................
m. Sistem Perkemihan : ........................................................................
n. Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita) : .......................................
o. Sistem Muskuloskeletal : .................................................................
p. Sistem Saraf pusat : ........................................................................
q. Sistem Endokrin : ............................................................................
KATZ Indeks :
A. : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. : Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. : Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. : Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
G. : Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
Barthel Indeks
No Kriteria Denga Mand Keteranga
n iri n
Bantua
n
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5 - 10 15
tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi
rambut, gosok gigi)
Keterangan :
Nilai 130 : Mandiri
Nilai 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
Nilai < 60 : Ketergantungan total
Pengkajian Keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak,
dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu
diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan
sebagai berikut:
0–5 : Resiko jatuh rendah
6 – 10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi
7. Pengkajian Psikologis
a. Pengkajian Emosional
PERTANYAAN TAHAP I
Score total =
Interpretasi hasil :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
Interpretasi hasil :
Nilai >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
Nilai 18 - 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
Nilai ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.
D. Ketidakpuasan
3
1. Saya tidak puas dengan segalanya
2. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 2
3. Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
1
4. Saya tidak merasa tidak puas
0
E. Rasa Bersalah
1. Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga 3
2. Saya merasa sangat bersalah
3. Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari 2
yang baik 1
4. Saya tidak merasa benar-benar bersalah 0
L. Keletihan
3
1. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2. Saya lelah untuk melakukan sesuatu 2
3. Saya lelah lebih dari yang biasanya
1
4. Saya tidak lebih lelah dari biasanya
0
M.Anoreksia
3
1. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2. Nafsu makan saya sekarang sangat memburuk 2
3. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
1
4. Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya
0
Penilaian :
0–4 : Depresi tidak apa atau minimal
5–7 : Depresi ringan
8 – 15 : Depresi sedang
> 16 : Depresi berat
Untuk mengkaji fungsi sosial lansia adalah APGAR Keluarga (Smilkstein et al,
1982 dalam lueckenotte, 1998) meliputi adapatasi (Adaptation), hubungan
(Partnership), pertumbuhan (Growth), afeksi (Affection) dan pemecahan
(Resolve).
APGAR Keluarga
Komponen Skore
A Adaptation (adaptasi) 2 : Selalu
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 1 : Kadang-
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu kadang
sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak
pernah
P Partnership (hubungan) 2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
membicarakan sesuatu dengan saya dan kadang
mengungkapkan masalah dengan saya 0 : Tidak
pernah
G Growth (pertumbuhan) 2 : Selalu
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
menerima dan mendukung keinginan saya untuk kadang
melakukan aktivitas atau arah baru 0 : Tidak
pernah
A Affectiion (afeksi) 2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi kadang
saya seperti marah, sedih atau mencintai 0 : Tidak
pernah
R Resolve (pemecahan) 2 : Selalu
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
menyediakan waktu bersama-sama. kadang
0 : Tidak
Penilaian :
Skore < 3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
Skore 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
Kore 7 – 10 : disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga
9. Pengkajian Spiritual
a. Agama...........................
b. Kegiatan keagamaan..........................................................................
c. Konsep/keyakinan klien tentang kematian ......................................
d. harapan-harapan klien : ....................................................................
FORM PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK (INDIVIDU)
Pembimbing
-------------------------
FORM PENILAIAN
LAPORAN ASKEP KELOMPOK GERONTIK
Pembimbing
-------------------------