PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN CIMANGGU
SEKOLAH DASAR NEGERI CIBURIAL 2
Alamat : Jln. Raya Sumur Km 12 Ciburial Ds. Cibuiral Kec. Cimanggu-Pandeglang 42284

Ciburial,………………………..2012
Nomor : …………………………2012
Lampiran :
Perihal : Surat pernyataan atas jumlah Eksemplar Buku
DAK Tahun 2010 (Luncuran tahun 2011)
Yang diterima sekolah

Kami memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan pemeriksaan laporan keuangan pemerintah
daerah (LKPD) tahun anggaran 2011 pada kabupaten pandeglang atas pengadaan buku yang bersumber dari
dana DAK tahun 2010 yang diluncurkan tahun 2011.

Kami menyatakan bahwa sampai surat pernyataan ini dibuat, sekolah kami menerima jumlah eksemplar
buku sebanyak 4540 eksemplar dan terakhir kami terima pengiriman buku tersebut pada tanggal ….bulan….
tahun……

Adapun rincian buku yang diterima terlampir.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan yang kami buat tidak benar
atau berbeda dengan hasil penghitungan ulang yang dilakukan tim pemeriksa BPK, maka kami siap dituntut
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Mengetahui :
Kepala SDN Ciburial 2 Pengurus Buku Sekolah

BAYI SUMINAH, SS AGUS YASIN, S.Pd.SD