Lampiran 1

STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : bugenvil

Tanggal masuk rumah sakit : 25 oktober 2018
Tanggal pengkajian 25 oktober 2018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn.R (L/P) Umur : 35th No. CM : ................

II. ALASAN MASUK

Pasien bicara-bicara sendiri, minum obat tidak teratur

Masalah Keperawatan :
Harga diri rendah

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
□ √ Ya
□ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
□ Berhasil
□ √ Kurang berhasil
□ Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
□ Aniaya fisik Tidak ada
□ Aniaya seksual Tidak ada
□ Penolakan 30thn mantan kekasih Pasien tidak ada
□ Kekerasan dlm keluarga Tidak ada ............ ............. ..........
□ Tindakan kriminal Tidak ada ............ ............. ..........
Jelaskan :
Pasien pernah masuk Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum. Pertama kali masuk pada bulan
September tahun 2013 dan masuk keluar RSJ sebanyak 2 kali, dan terakhir pasien kembali
masuk RSJ pada bulan Mei 2014. Pasien pernah diberikan pengobatan tapi kurang berhasil
karena pasien berobat tidak teratur. Pasien pernah putus dengan pacarnya dahulu. Disebabkan
karena pacarnya sudah punya kekasih lain. Dalam anggota keluarga pasien tidak ada yang
menderita sakit jiwa.

Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

□ Ada
□ Tidak ada
Kalau ada :
Hubungan keluarga : ..baik
Gejala : tidak ...................................................
Riwayat pengobatan : tidak ...................................................
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Pengalaman pasien di masa lalu yang tidak menyenangkan saat ditinggalkan pacarnya
karena pacarnya punya kekasih lain

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

1. Tanda vital : TD 130/80 mmHg N 88 x/mnt S 36,5 0C P 22 x/m

2. Ukur : BB 55 kg TB 160 cm
3. Keluhan fisik : tidak mempunya keluhan fiik

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

A. Genogram :

Ket :
X : Meninggal
- - - - : Tinggal serumah
: Garis perkawinan
: Garis Keturunan
: Pasien

Jelaskan :

Pasien anak pertama dari 2 bersaudara tinggal serumah dengan orang tua dan adeknya.
2. Konsep Diri
Citra tubuh : Pasien mengatakan bahwa dirinya menyukai semua anggota tubuhnya

Identitas : Pasien mampu menyebut identitasnya dengan baik, yaitu nama, umur, agama,
alamat, status perkawinan

Peran : Pasien berperan sebagai anak didalam keluarganya. Sedangkan di rumah sakit
pasien berperan sebagai pasien.

Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh serta berkumpul bersama keluarga
□ Harga diri : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga terutama dengan orang
tuanya dalam keadaan baik. Pasien menyadari bahwa dirinya sakit.
3. Hubungan Sosial
□ Orang yang berarti :
Dalam kehidupan pasien orang yang paling berarti adalah orangtua. Namun di tempat
pasien dirawat, orang yang paling berarti adalah teman.
□ Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : sebagai masyarakat
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

□ Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada

4. Spiritual
□ Nilai dan keyakinan :
Pasien menganut agama Kristen Protestan.
□ Kegiatan ibadah :
□ Menurut pasien sebelum dirawat di RSJ Sambang lihum, pasien hampir tiap hari
minggu beribadah di gereja. Saat masuk rumah sakit pasien rutin mengikuti ibadah tiap
hari rabu bersama pasien lain.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
□ Tidak rapi
□ Penggunaan pakaian tidak sesuai
□ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Penampilan pasien tidak rapi, gigi kotor, rambut jarang disisir, kuku kotor

2. Pembicaraan
□ Cepat
□ Keras
□ Gagap
□ Inkoherensi
□ Apatis
□ Lambat
□ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Saat pengkajian pasien bisa menjawab pertanyaan yang diajukan

3. Aktifitas motorik
□ Lesu
□ Tegang
□ Gelisah
□ Agitasi
□ Tik
□ Grimasem
□ Tremor
□ Kompulsif
Jelaskan : Aktivitas pasien tenang

4. Alam perasaan
□ Sedih
□ Ketakutan
□ Putus asa
□ Kuatir
Jelaskan : Takut, karena pasien melihat bayangan laki-laki yang ingin memeluknya
□ Gembira berlebihan
Jelaskan : tidak ada gangguan

5. Afek
□ Datar
□ Tumpul
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

□ Labil
□ Tidak sesuai
Jelaskan : pasien tampai datar
6. Interaksi selama wawancara
□ Bermusuhan
□ Tidak kooperatif
□ Mudah tersinggung
□ Kontak mata kurang
□ Defensif
□ Curiga
Jelaskan :
Pasien kooperatif, mendengar apa yang ditanyakan dan menjawabnya sesuai dengan
pertanyaan yang ditanyakan serta kontak mata baik.

7. Persepsi
Halusinasi :
□ Pendengaran
□ Penglihatan
□ Perabaan
□ Pengecapan
□ Penghidu
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien mengalami halusinasi penglihatan dengan waktu selalu
muncul pada malam hari sebelum pasien tidur. Frekuensi 1-2 jam, isinya adalah melihat
seorang hantu laki-laki yang ingin memeluknya. Sedangkan responnya, pasien memanggil
perawat yang bertugas di ruangan tapi mereka tidak mendengarkannya dan pasien pun
merasa kesepian dan menyendiri.
8. Isi pikir
□ Obsesi
□ Phobia
□ Hipokondria
□ Depersonalisasi
□ Ide yang terkait
□ Pikiran magis
Waham :
□ Agama
□ Somatik
□ Kebesaran
□ Curiga
□ Nihilistik
□ Sisip pikir
□ Siar pikir
□ Kontrol pikir
Jelaskan : Proses pikir pasien sampai pada tujuan pembicaraan
9. Arus pikir
□ Sirkumstansial
□ Tangensial
□ Kehilangan asosiasi
□ Flight of idea
□ Blocking
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

□ Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.................
10. Tingkat kesadaran
□ Bingung
□ Sedasi
□ Stupor
□ Disorientasi waktu
□ Disorientasi orang
□ Disorientasi tempat
Jelaskan : Orientasi waktu, tempat dan orang jelas.

11. Memori
□ Gangguan daya ingat jangka panjang
□ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini
□ Konfabulasi
Jelaskan : Gangguan pada memori jangka panjang
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
□ Mudah beralih
□ Tidak mampu berkonsentrasi
□ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Pasien mudah beralih yaitu saat bertanya, pasien menjawab diluar pertanyaan

13. Kemampuan penilaian

□ Gangguan ringan
□ Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien mengalami gangguan kemampuan penilaian ringan, yaitu dapat mengambil
keputusan sederhana dengan bantuan orang lain.
14. Daya Tilik Diri
□ Mengingkari penyakit yang diderita
□ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Pasien menyadari dengan penyakit yang dideritanya
VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya Tidak
□ Makanan ................. .................
□ Keamanan ................. .................
□ Perawatan kesehatan ................. .................
□ Pakaian ................. .................
□ Transportasi ................. .................
□ Tempat tinggal ................. .................
□ Uang ................. .................
Jelaskan :

2. Kegiatan hidup sehari-hari

□ Perawatan diri BT BM
 Mandi ................. .................
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

 Kebersihan diri ................. .................

 Makan ................. .................
 BAK/BAB ................. .................
 Ganti pakaian ................. .................
Jelaskan :
Pasien makan 2x/hr, yaitu pagi, sore, secara mandiri ,Pasien BAB 1x/hr, BAK ±4x/hr, secara
mandiri,Pasien mandi 2x/hr, yaitu pagi dan sore, hanya memakai sabun
Pasien mampu berpakaian tanpa bantuan orang lain
Tidur siang ±½ jam, tidur malam ± 8 jam, tidak mengalami gannguan tidur Pasien minum obat
3x/hr, setelah makan THP 2mg ( 2 x ½ ), Vit C (2 x 1), Diasepam (0-0-1), Haloperidol (2 x 1)

□ Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ?
 Ya, jelaskan : .................................................................................................................
 Tidak
Frekuensi makan sehari : 3x
Frekuensi kudapan sehari : 2x
Nafsu makan
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah :60 kg, BB tertinggi :55 kg
Jelaskan : ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
□ Tidur
Ya Tidak
Apakah ada masalah tidur ? ............ ............
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? ............ ............
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? ............ ............
Lama tidur siang : .............. jam
Apa yang menolong tidur ? ..............................................................................................
Tidur malam jam : ......... bangun jam : ...............
Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

Jelaskan : ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasi kebutuhan sendiri
□ Ya □ Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
□ Ya □ Tidak
Mengatur pengunaan obat
□ Ya □ Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
□ Ya □ Tidak
Jelaskan : ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga :
Terapis :
Teman sejawat:
Kelompok sosial :
Jelaskan : ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.................
5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?
□ Ya
□ Tidak
Jelaskan : ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.................
VIII. MEKANISME KOPING
IX. Asertif yaitu cerita dengan orang lain

X. DATA PENUNJANG
1.
2.
3.
XI. PENGOBATAN
1. Triheksipenidile 2 mg 2x1 kap
2. Haloperidol 5 mg 2x1 tab
3. Diazepam 5 mg 0-0-1 tab
4. Vit. B Complex 2x1 tab