Nama : …………………………………………………………………………………………
NIP/ NRP/ No. Pokok Pegawai : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………
Alamat Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Telp……………………………….Kode Pos
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saudara :
Nama : …………………………………………………………………………………………
NIP/ NRP/ No. Pokok Pegawai : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………
Alamat Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Telp……………………………….Kode Pos
……………………………, ………………………..
Pimpinan Unit Kerja,
(…………………………………………………..)
NIP/NRP/No.Pokok Pegawai……………..