BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

Ruangan : IGD
Tanggal masuk : 22 desember 2011
Tanggal pengkajian : 22 desember 2011
Dx : cidera kepala berat (CKB)

A. Pengkajian
1.Identitas pasien
Nama : Tn D
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : curup

1. Penamggung jawab
Nama : Tn A
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Hubungan dengan pasien : ayah
Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien datang ke RSUD M YUNUS bengkulu pada tanggal 22 desember 2011,dengan
kecelakaan motor ,pasien mengalami penurunan kesadaran. Terdapat hematome di kepala
dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 20 .30 wib tanggal 22 desember
2011.
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat
hematome pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah
hematome,keluar darah dari mulut ,telinga dan hidung,pasien sesak.

3. Primary survey
a. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing
 Look : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit
Listen : terdengar suara nafas stidor.
Feel : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan
c. Circulation : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,mulut, CRT > 3
detik, akral dingin
d. Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
4. Secondary survey
Kesadaran : Sopor
Keadaan umum : Jelek
GCS : 7
TTV : TD: 100/60 mmhg
N : 102 X/m
P : 32 X/m
S : 37.8 c

5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah dan
kepala
Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat hematom,
blue eyes dikedua mata.
Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.
c .Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d .Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e .Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
f .Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena jugolaris, dicurigai
adanya fraktur servikal.
g .Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada
simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci
h .Jantung
Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal
i . Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j .Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
k . Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
l .Ekstremitas
Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan kanan
,terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari lengkap ,

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Haemoglobin 9,4
2. Hematokrit 33
3 Leukosit 21.200
4 Trombosit 198000

b. Pemeriksaan CT- Scan

Terdapat edema serebral pada daerah kepala
6. Therapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/m
Dexa metahson 3x1,injeksi ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction

2.Analisa data
Nama : Tn D No registrasi : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan : IGD

No Data senjang Interpretasi data Masalah

1. DO : Trauma kepala Pola nafas tidak
-suara nafas stridor
efektif
-terdapat sumbatan berupa darah Kerusakan pada
dan lendir tulang tengkorak
-pasien terlihat sesak frekuensi
Perdarahan
pernafasan 32 x / m

DS :
-keluarga mengatakan pasien belum
proses desak ruang
sadar
pada area otak

herniasiasi otak
/otak terdesak
kebawah melalui
tentorium

menekan pusat
vasomotor ,cerebral
posterior ,N
D O: III,serabut RAS
2.
Gangguan perfusi
-tingkat kesadaran sopor
jaringanserebral
-GCS 7(E 2,M3,V2)
-akral dingin menekan untuk
-CRT > 3 detik pertahankan:
kesadaran,TD,HR

DS: pusat nafas

-keluarga mengatakan pasien masih terganggu
belum sadar

pola nafas tidak

efektif

trauma kepala
 kerusakan pada
tulang tengkorak

perdarahan

penambahan
volume intakranial
pada cavum
serebral

proses desak ruang

pada area otak

kompresi pada vena

sehingga terjadi
stagnasi aliran
darah

peningkatan TIK

penurunan aliran
darah ke otak

perubahan perfusi
jaringan serebral

3.Diagnosa Keperawatan
Nama : Tn. D No.Register : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan :IGD

N Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf Tanggal Paraf

O masalah masalah teratasi
ditemukan
1. Pola nafas tidak efektif 22-12-2011 Kelom
 berhubungan dengan pok 9
adanya darah dan secret

Gangguan perfusi jaringan

serebral berhubungan
2. dengan edema otak. 22-12-2011 Kelom
pok 9

4. Intervensi Keperawatan
Nama : Tn. D No.Register : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan : IGD

N Tanggal Tujuan dan Intervensi Rasional

O kriteria hasil
1. 22-12- Setelah dilakukan1. Pertahankan kepala dan 1. Kepala yang tidak posisi
2011 tindakan leher tetap posisi datar atau netral dapat menekan JVP
keperawatan tengah ( posisi supinasi). aliran darah ke otak.
selama 1x24 jam
2. Observasi fungsi
pola nafas dapat
pernafasan, catat frekuensi
efektif dengan 2. Distres pernafasan dan
pernafasan, dispnea atau
kriteria hasil : perubahan pada tanda vital
perubahan tanda-tanda vital.
1. Tidak ada dapat terjadi sebagai akibat
penggunaan otot stress fisiologis dan nyeri
bantu pernafasan. atau dapat menunjukkan
2. Tidak sianosis
terjadinya syok sehubungan
3. CRT < 3 detik 3. Evaluasi pergerakan
 4. RR < 24x/menit dinding dada dan auskultasi dengan hipoksia.
5. Tidak terpasang 3. Sebagai pedoman kelancaran
bunyinya.
oksigen pola pernafasan
6. Secret dan lender4. Berikan terapi O2 sebanyak
berkurang 3 liter
4. Memberikan adekuat O2
dalam darah dan aliran ke
otak

5. Pemasangan gudele dan 5. Sebagai alat bantu supaya

lakukan penghisapan lendir jalan napas tidak tertutup
Setelah dilakukan
tindakan
1. Evaluasi nilai GCS klien
keperawatan
1. menentukan status neurologis
selama 1x24 jam2. Pantau TTV klien
gangguan perfusi 2. perubahan TTV mendadak
jaringan dapat dapat menentukan
2. 22-12-
teratasi dengan peningkatan TIK dan trauma
2011
criteria hasil : batang otak
1. Nilai GCS 3. Pertahankan kepala dan
3. kepala yang tidak posisi
meningkat yaitu leher tetap posisi datar
netral dapat menekan JVP
12 (posisi supinasi)
aliran darah keotak
2. Kesadaran
membaik yaitu
4. Evaluasi keadaan pupil,
4. untukmenentukan apakah
compos mentis
ukuran, ketajaman,
3. Tanda-tanda vital batangotak masih baik dan
kesamaan antara kiri dan
normal masih ada respons terhadap
kanan dan reaksi terhadap
TD :120/80 cahaya atau tidak.
Mmhg, rangsangan cahaya
N: 90 x/menit
5. Kolaborasi dalam
RR : 24 x/menit
S : 37 C pemberian obat sesuai
indikasi 5. Untuk membantu proses
6. Anjurkan pada keluarga
penyembuhan
untuk batasi pengunjung

6. memberikan lingkungan
nyaman untuk menghindari
ketegangan dapat
 mempertahankan kita
7. Pemberian terapi O2 dan terjadinya peningkatan TIK
7. Memberikan adekuat O2
penghisapan lendir
dalam darah dan aliran ke
otak
8. Lakukan pemasang NGT
8. Untuk mengurangi adanya
9. Lakukan pemasangan tekanan TIK
9. Untuk memenuhi ADL dan
kateter
mengetahui keseimbangan
cairan.

5. Implementasi Keperawatan
Nama : Tn. D No.Registe:532350
Umur : 23 tahun Ruangan: IGD
No Tanggal / jam Implementasi Respon Paraf
DX hasil
1,2 22-12-2011 1. Mempertahankan kepala
1. Tidak terjadi
Pukul 20.35 wib dan leher tetap posisi peningkatan
datar atau tengah ( posisi JVP pada aliran
22-12-2011 supinasi). darah ke otak
Pukul 20.35 wib
1 2. Melakukan perikan 2. O2 diberikan
terapi O2 sebanyak 3 liter
22-12-2011 dengan
Pukul 20.38 wib menggunakan
nasal kanul,
22-12-2011 CRT > 3detik
3. Melakukan tampon pada
1,2 Pukul 20.40 wib
3. Daerah hidung
daerah hisdung dan
dan telinga
telinga
22-12-2011
tertutup tampon
Pukul
dan tidak
20.45wib
meneluarkan
1
darah
4. Melakukan pemasangan
22-12-2011
gudle dan penghisapan
Pukul 20.50 wib
4. Gudele telah
lendir
terpasang, jalan
22-12-2011
nafas tidak
1,2 Pukul 21.00 wib
5. Melakukan pengambilan tertutup dan
sample lendirberkurang
darah( hematologi)
5. Darah diambil
22-12-2011
sebanyak 3cc
Pukul 21.35 wib
dan lansung
1
dikirim
22-12-2011
6. Mengobservasi fungsi
kelaboratorium
Pukul 22.00 wib
pernafasan, catat
frekuensi pernafasan,
6. frekuensi
22-12-2011
dispnea atau perubahan
pernafasan 32
2 Pukul 21.20 wib
tanda-tanda vital.
x/menit
7. Membersihkan luka dan
22-12-2011
melakukan Heacting
Pukul 21.30 wib
7. Luka pasien
bersih dan luka
22-12-2011
klien dijahit
2` Pukul 22.50 wib
sehingga darah
8. Mengevaluasi
 pergerakan dinding dada tidak kelua
dan auskultasi bunyinya.
22-12-2011
2 pukul 8. pergerakan
23.00 wib 9. Mengevaluasi nilai GCS dinding dada
klien dan keadaan umum dalam
klien pernapasan
22-12-2011 cepat dan
2 Pukul 23.30 wib dangkal
10. Melakukan pemasangan
9. Klien tampak
NGT
lemah dan nilai
GCS =7( E2 V2
M3)
2
11. Melakukan pemasangan
kateter 10. NGT terpasang,
22-12-2011
cairan lambung
Pukul 23.30 wib
keluar melalui
NGT berwarna
2 22-12-2011
12. Memantau TTV klien kehitaman
Pukul 23.30 wib

11. kateter
terpasang, urine
22-12-2012 Pukul
keluar dengan
03.00 wib
jumlah urine
300 cc
2
13. Evaluasi keadaan pupil,
ukuran, ketajaman,
kesamaan antara kiri dan12. TD : 100/60
kanan dan reaksi mmhg,
a. N : 102
terhadap rangsangan
x/menit
cahaya
b. S : 37,8 C
2
c. RR : 32 x/menit
14. Kolaborasi dalam
 pemberian obat yaitu 13. Pupil isokor dan
Dexa metahson 3x1 (IV)
miosis
Citicolin 3x1 amp (IV)
Asam transamin 3x1
amp (IV)
Vit k 3x1 amp (IV)
Keterolac 3x1 amp (IV)

14. Obat telah

masuk melalui
1,2
15. Menganjurkan keluarga
IV dan tidak ada
unruk membatasi
reaksi alergi.
pengunjung dan tidak
terlalu ribut dalam
ruangan

1,2
16. Memantau TTV klien

15. Keluarga bisa

menerima dan
akan
1,2
17. Mengantar Pasien
melakukannya
melakukan CT-Scan

16. TD : 100/60
mmhg,
a. N : 90 x/menit
b. S : 37 C
c. RR : 28 x/menit
17. erdapat Edema
Serebral pada
bagian kepala
 6. Evaluasi Keperawatan

Nama : Tn. D No.Register : 532350

Umur : 23 tahun Ruangan: IGD

No Tanggal / Catatan perkembangan Paraf

Jam
1. 22-12- S :-
2011
O : - Suara napas stridor
Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lendir
pasien terlihat sesak napas

A : masalah teratasi sebagian ((nomor 5)

yaitu : pemasangan gudele)

P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3, dan 4 )

yaitu :
1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau
tengah ( posisi supinasi)
 2. observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi
pernafasan,dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi
bunyinya.
4. Berikan terapi O2)

S :- keluarga mengatakan anaknya belum sadar

2. 22-12- O:- tingkat kesadaran sopor

2011 GCS = 7 ( E2 V2 M3)
TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit, S : 37 C
RR : 28 x/menit

A : masalah teratasi sebagian (( nomor 5, 6, 8, dan 9 )

yaitu
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
6. Anjurkan pada keluarga batasi pengunjung
8. Lakukan pemasangan NGT
9. Lakukan pemasangan kateter)

P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3, 4 dan 7 )

1. Evaluasi GCS klien
2. pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar
( posisi supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman ,
kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap
rangsangan cahaya
7. Pemberian terapi O2 dan penghisapan lender )