Pendahuluan

Suplementasi oksigen adalah terapi yang diterima dengan baik untuk hipoksemia pasien, karena
meningkatkan pengiriman oksigen ke sel dan dengan demikian diyakini dapat membalikkan efek
hipoksia. Namun, nilai terapi oksigen pada pasien yang diawetkan saturasi oksigen tidak diketahui; lebih
jauh lagi, bahkan mungkin berbahaya dalam kondisi tertentu (mis. pada neonatus pra-istilah) .1,2

Suplementasi oksigen adalah komponen standar perawatan pada pasien dengan penyakit jantung akut.
Pasien hipoksemia mendapat manfaat dari kekurangan oksigen, karena hipoksia dapat menyebabkan
iskemia umum dan otak

Namun, sebagian besar pasien yang datang dengan sindrom koroner akut (ACS) tidak hipoksemia, 4 dan
nilai oksigen. terapi pada pasien ini masih belum diketahui.

Pedoman infark miokard (STEMI) ST-elevasi 2004 Amerika (AHA / ACC) merekomendasikan bahwa
oksigen diberikan kepada pasien STEMI hipoksemik (SaO2, 90%, tingkat bukti B) dan menyatakan bahwa
'' masuk akal untuk memberikan tambahan oksigen ke semua pasien selama 6 jam pertama ”(tingkat
bukti C) .5 Pembaruan yang baru-baru ini dipublikasikan tidak membahas pemberian oksigen.6

Infark miokard non-ST-elevasi Eropa saat ini (NSTEMI) - Pedoman ACS merekomendasikan suplementasi
oksigen jika saturasi oksigen adalah, 90% .7 Pedoman STEMI Eropa yang baru-baru ini diterbitkan
menyarankan cut-off berbeda yang mendefinisikan hipoksia dan menganjurkan terapi oksigen hanya jika
tingkat saturasi oksigen adalah, 95% .8 Rekomendasi dalam kedua pedoman tersebut didukung dengan
tingkat bukti (C) yang rendah.

Kesadaran akan efek kontroversial oksigen pada normoksik Pasien ACS telah meningkat, 9,10 masalah
yang ditangani oleh pedoman baru. Namun, praktik yang disarankan tetap tidak diketahui.

Dalam artikel ini, kami secara sistematis meninjau data dasar dan penelitian pada hewan dan manusia
yang telah menilai efek oksigen pada parameter kardiovaskular.

Pre clinical data

Sebagian besar oksigen dalam darah terikat dengan hemoglobin. Hubungan antara tekanan parsial
oksigen dalam aliran darah dan saturasi hemoglobin tercermin dalam kurva oksigen-
haemoglobindisosiasi-pada level 0,60 mm Hg, kurva disosiasi standar relatif datar, dan kandungan
oksigen keseluruhan darah tidak berubah secara signifikan. , bahkan dengan peningkatan besar dalam
tekanan parsial oksigen.11 Selama suplementasi oksigen rutin, kenaikan oksigen plasma terlarut tidak
dapat dipantau, dan yang lebih penting, efek peningkatan kadar oksigen dalam darah tidak diketahui.
Meskipun peningkatan oksigen terlarut dapat meningkatkan pengiriman oksigen ke jaringan, juga dapat
meningkatkan pembentukan spesies oksigen reaktif (ROS) .12 Molekul yang sangat reaktif ini, yang
merupakan produk metabolisme oksigen normal, dapat menyebabkan kerusakan signifikan pada sel.
Pada iskemia, ROS merupakan faktor yang signifikan dalam cedera pasca-iskemik, karena mereka
memicu kemotaksis leukosit dan peradangan.13 Spesies oksigen reaktif juga merusak kompleks transpor
elektron di mitokondria, 14 dan peningkatan kadar ROS dalam iskemia eksperimental dan efek kematian
sel reperfusi.

Berkenaan dengan interaksi antara otot polos pembuluh darah sel dan miosit jantung, miosit yang
terpapar tinggi konsentrasi oksigen menghasilkan peningkatan jumlah angiotensin I, meningkatkan
tonus pembuluh darah. Namun, miosit yang telah terpapar dengan konsentrasi oksigen rendah
mensekresi adenosin, mengurangi tonus pembuluh darah.16 Pengamatan baru ini menunjukkan bahwa
miosit bertindak sebagai sensor oksigen dan memodulasi tonus pembuluh darah sesuai dengan
kebutuhan miokardium, membatasi efek buruk hipoksia dan pembentukan ROS yang luas.

Efek merugikan lainnya dari ROS terkait dengan elektrofisiologisnya efek — stres oksidatif dengan
hidrogen peroksida mempromosikan afterdepolarisasi awal dan memicu aktivitas, mendorong
jenis aritmia yang mematikan, seperti takikardia ventrikel dan ventrikel fibrilasi17 (Gambar 2). Meskipun
ROS berbahaya, tidak ada antioksi dan telah terbukti manjur dalam penyakit kardiovaskular.

Clinical data

Data klinis tentang nilai oksigen dalam MI didasarkan pada penelitian pada hewan dan manusia.
Eksperimen dalam model hewan telah menunjukkan efek menguntungkan dari oksigen tinggi pada MI.
Sebagai contoh, efek oklusi intermiten dari arteri turun anterior kiri di berbagai fraksi oksigen inspirasi
dievaluasi dalam model anjing. Fraksi oksigen terilhami dari 0,4 penurunan ketinggian segmen ST,
tingkat kreatin fosfokinase miokard (CPK), dan cedera iskemik, sebagaimana dievaluasi oleh histologi.
Khususnya, fraksi oksigen inspirasi yang lebih tinggi tidak meningkatkan cedera miokard lebih lanjut

Sebuah studi hewan terpisah menunjukkan bahwa oksigen berkurang ukuran infark sebesar 38% dan
peningkatan fraksi ejeksi pasca reperfusi (EF), membuat penulis berpendapat bahwa tekanan oksigen
tinggi mengurangi iskemia miokard, meskipun ada risiko memperburuk cedera reperfusi melalui
peningkatan kadar radikal bebas.19 Sebuah uji klinis penting oleh Madias dan Hood20 mendaftarkan 17
pasien dengan MI transmural anterior akut, di mana inhalasi oksigen meningkatkan PaO2 empat kali
lipat dan menurunkan elevasi segmen ST sebesar 16% tanpa efek klinis lain (Tabel 1).

Hiperbarik oksigen insuflasi

Studi klinis terbaru telah meneliti efek yang sangat tinggi kadar oksigen menggunakan oksigen
hiperbarik. Oksigen hiperbarik terapi melibatkan inhalasi oksigen 100% intermiten pada 0,1 suasana
tekanan. Perawatan ini meningkatkan konsentrasi plasma oksigen terlarut, suatu efek yang dapat
menormalkan atau meningkatkan tekanan oksigen ke tingkat hiperoksik dalam jaringan iskemik.

Dua percobaan acak pada pasien MI yang dirawat dengan trombolisis telah melaporkan hasil yang
bertentangan mengenai efek oksigen. Satu studi mendaftarkan 74 pasien dan menunjukkan penurunan
yang signifikan dalam indeks volume akhir sistolik sebesar 20% dan peningkatan cardiac output (CO)
sebesar 10% .22 Namun, studi HOT MI, yang mendaftarkan 112 pasien, menunjukkan waktu yang lebih
singkat untuk merasakan sakit. bantuan dan peningkatan EF yang tidak signifikan, tanpa penurunan
kadar CPK yang signifikan.23 Sifat diastolik dan kekakuan ventrikel kiri (LV) juga tidak terpengaruh oleh
terapi oksigen.24 Tidak ada uji coba lain dengan oksigen hiperbarik yang telah dipublikasikan

Terapi reperfusi hiperoksemia

Data yang tidak konsisten telah dihasilkan oleh studi tentang efek injeksi intrakoroner solusi
hiperoksemia selama MI. Terapi reperfusi hyperoxaemic adalah perawatan di mana darah arteri
dikeluarkan, jenuh oksigen, dan diinfuskan kembali ke dalam aliran darah di lokasi cedera jantung.

Dalam studi percontohan, darah hiperoksemik intrakoroner (PaO2: 600–800 mmHg) yang dimasukkan
ke dalam arteri yang berhubungan dengan infark meningkatkan skor gerak dinding global dari 1,68
menjadi 1,48,25 Namun, dalam uji coba prospektif multihentre AMIHOT, tidak ada perbedaan dalam
ukuran infark akhir, resolusi segmen ST, atau skor gerak dinding regional antara kelompok yang diobati
dengan oksigen dan kelompok kontrol.26 Meskipun kurangnya perbedaan dalam hasil primer, analisis
subkelompok post hoc menunjukkan bahwa oksigen mengurangi ukuran infark (dari 26 hingga 20%,
yang diukur dengan pencitraan nuklir) pada pasien dengan MI besar yang dirawat dalam waktu 6 jam
dari onset gejala

Dalam analisis uji coba AHIMOT yang ditentukan sebelumnya, dengan evaluasi ekokardiografi dari 20
pasien dalam kelompok oksigen dan 22 pasien dalam kelompok kontrol, volume LV tetap tidak berubah
dan 30 hari EF meningkat secara signifikan pada kelompok oksigen, yang terakhir adalah tidak berubah
pada kelompok kontrol. Parameter lainnya tetap konstan.

Efek hemodinamik oksigen terapi

Selain kemanjuran klinis terapi oksigen pada pasien dengan MI, efek kardiovaskular dan
hemodinamiknya telah diteliti (Tabel 2). Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa oksigen tidak
memiliki efek hemodinamik yang bermanfaat dan bahkan berbahaya. Pada pasien normoxaemic (SaO2,
90%) dengan MI, terapi oksigen menurunkan CO dan stroke volume (SV) 29 dan meningkatkan resistensi
vaskular sistemik (SVR). Khususnya pada pasien hipoksemia dengan MI, terapi oksigen meningkat CO.29
Sebuah studi terpisah menunjukkan bahwa pemberian oksigen 100% pada pasien dengan penyakit arteri
koroner (CAD) menghasilkan peningkatan produksi laktat yang diduga karena penurunan aliran
koroner.30

Sebaliknya, pada subyek sehat terapi oksigen meningkatkan SVR, tanpa perubahan parameter
hemodinamik lainnya.31

Sebuah studi pencitraan baru-baru ini mengevaluasi CO, SV, dan menghitung perfusi LV oleh MRI pada
sukarelawan sehat yang dirawat dengan oksigen. Terapi oksigen menyebabkan penurunan perfusi LV
23% secara signifikan. Demikian pula, CO menurun 10% karena penurunan denyut jantung, tanpa
perubahan signifikan pada SV.32

Efek oksigen pada jantung koroner pembuluh darah

Ada sedikit kontroversi mengenai efek oksigen pada pembuluh darah koroner. Studi dari tahun 1970-an
menunjukkan bahwa oksigen menurunkan aliran darah sinus koroner pada subjek sehat dan pasien
dengan CAD, efek yang dikaitkan dengan peningkatan resistensi koroner LV33 (Gambar 2).

Selanjutnya, tonus pembuluh darah berhubungan langsung dengan kadar oksigen—

sedangkan terapi oksigen mengurangi aliran darah koroner,
hipoksia meningkatkannya. Disarankan bahwa hipoksia menginduksi vasodilatasi, 34 tetapi pada pasien
dengan CAD, oksigen mengurangi kecepatan aliran darah koroner dan meningkatkan resistensi koroner
sebesar 23%, tanpa secara signifikan mengubah diameter arteri kapasitansi. 35 Khususnya, vitamin C,
antioksidan, mencegah vasokonstriksi hiperoksinainase, menggarisbawahi fungsi ROS dalam patogenesis
vasokonstriksi yang diinduksi oksigen.36,37

Efek vasokonstriksi dari oksigen sangat berbahaya selama pemasangan stent koroner, karena perkiraan
diameter arteri koroner yang terlalu rendah adalah penyebab umum trombosis stent dan kematian
jantung mendadak.

Apakah terapi oksigen rutin selama infark miokard benar dibutuhkan?

Oksigen sudah tersedia dan mudah digunakan. Mereka yang merekomendasikan terapi oksigen rutin
berpendapat bahwa terapi oksigen tidak berbahaya. 44 Sebuah survei yang baru-baru ini diterbitkan
mengevaluasi alasan dokter untuk menggunakan oksigen pada pasien MI — sekitar setengah dari
responden percaya bahwa oksigen menurunkan angka kematian, sementara 25% percaya bahwa itu
mengurangi rasa sakit. Meskipun 25% dokter menyatakan bahwa oksigen tidak berpengaruh, 96% dari
mereka memilih untuk menggunakan oksigen pada pasien MI.45

Biaya perawatan oksigen pada pasien dengan ACS perlu diperiksa. Perhitungan dasar menunjukkan
bahwa biaya perawatan oksigen di rumah sakit hingga $ 10 per hari - lebih tinggi di pengaturan pra-
rumah sakit - diterjemahkan menjadi beban keuangan kumulatif yang signifikan.

Baru-baru ini, beberapa masyarakat ilmiah telah meninjau dan memodifikasi pedoman mereka tentang
manajemen ACS mengenai suplementasi oksigen - pedoman Eropa baru sekarang merekomendasikan
terapi oksigen hanya pada pasien hipoksemia. 7,8 Juga, Scottish Intercollegiate Guidelines Network dan
British National Clinical Guidelines Centre untuk akut dan kondisi kronis menganjurkan terapi oksigen
hanya pada pasien hipoksia (SaO2, 94%). Revisi baru ini, bagaimanapun, didasarkan pada pendapat ahli
(level C), bukan data klinis yang solid.

Kesimpulan

Terapi oksigen rutin dalam pengaturan MI akut adalah praktik umum. Sedangkan pasien hipoksemik
pasti mendapat manfaat dari kekurangan oksigen, tingkat bukti untuk praktek ini pada pasien
normoksemia tidak cukup untuk menentukan kemanjuran dan keamanannya.

Lebih lanjut, ada bukti bahwa terapi ini tidak efektif dan berbahaya. Berdasarkan pengetahuan kami
yang meningkat tentang efek buruk oksigen, terutama ROS, studi klinis skala besar diperlukan untuk
mengevaluasi efek suplementasi oksigen dan menentukan pedoman yang tepat untuk penggunaannya.