Nama pasien :
Register :
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kerusakan integritas kulit /
resiko
Berhubungan dengan :
Eksternal :
□ Hipertermia
□ hipotermia
□ Substansi kimia
□ Kelembaban udara
□ Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
□ Immobilitas fisik
□ Radiasi
□ Usia yang ekstrim
□ Kelembaban kulit
□ Obat-obatan /medikasi
Internal :
□ Perubahan status
metabolik
□ Tulang menonjol
□ Defisit imunologi
□ Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
□ Perubahan sensasi
□ Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
□ Perubahan status
cairan
□ Perubahan pigmentasi
□ Perubahan sirkulasi
□ Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
No.
DMK 03
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
NOC : KATEGORI :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Mempersiapkan dan melakukan EKG
sesuai dengan kondisi pasien selama…….. 2. Memberikan obat melalui kulit
jam, integritas jaringan : kulit dan membrane 3. Mempersiapkan alat dan melakukan ukur TTV, TB, PB
mukosa baik. 4. Mempersiapkan dan mengambil sampling darah untuk
Kriteria hasil : pemeriksaan ureum kreatinin, DL, SGOT, SGPT, SE, gula
darah
No. Kriteria Score 5. Memberikan oksigen
1. Temperature : (36,5-37,5 5 6. Memberikan obat melalui mulut
°c) 7. Merawat luka, mengganti balutan
8. Mempersiapkan dan memasang IV line
2. Sensasi dalam batas 5 9. Memberikan obat suntikan melalui : SC, IC, IM, IV, IV line
normal 10. Mempersiapkan pasien pulang / MRS
3. Elastisitas dalam batas 5
normal KOMPLEKS :
Perawatan luka (wound care)
4. Pigmentasi dalam batas 5
normal.
□ Ganti balutan
5. Perspiration dalam batas 5
□ Bersihkan rambut diarea luka
normal □ Kaji karakteristik luka meliputi : cairan, warna, ukuran
6. Warna kulit dalam batas 5 □ Bersihkan menggunakan NaCl / normal saline / pembersih
normal non toksik
7. Teksture dalam batas 5
□ Menjahit luka lapis demi lapis
normal. □ Berikan perawatan diarea insisi
8. Perfusi jaringan baik. 5 □ Berikan perawatan pada daerah ulcer
□ Berikan balutan sesuai dengan tipe luka
9. Pertumbuhan rambut di 5
kulitbaik. □ Jaga kesterilan dalam melakukan perawatan luka
□ Ganti balutan jika terdapat banyak eksudat
Keterangan : □ Anjurkan untuk mengkonsumsi cairan yang adekuat
1. Ekstrim
2. Berat □ Anjurkan pengaturan makanan yang seimbang
3. Sedang □ Anjurkan pasien atau keluarga untuk melaporkan jika ada
4. Ringan tanda dan gejala infeksi
5. Tidak. □ Catat kondisi luka di buku perkembangan pasien
Pressure Management
□ Anjurkanpasienuntukmenggunakanpakaian yang longgar
□ Jagakebersihankulit agar tetapbersihdankering
□ Monitor kulit akan adanya kemerahan
□ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
□ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
□ Monitor status nutrisipasien
□ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Pengobatanpadakulit :
1. Lakukan prosedur 5 benar dalam pemberian obat.
2. Catat adanya alergi pasien.
3. Kaji pengetahuan pasien tentang cara pengobatan.
4. Kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan pengobatan.
5. Berikan pengobatan dengan jumlah yang benar sesuai
dengan standar.
6. Monitor efek dari pengobatan