DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DELI SERDANG

LUBUK PAKAM
Jalan Thamrin Lubuk Pakam Kode Pos 20511, Telp. (061) 7952068 - 7954477
PROVINSI SUMATERA UTARA

Nomor : / IKK/ XII/ 2018 Lubuk Pakam, 3 Januari 2019

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : PemeriksaanVisum ET Repertum
An. Mr. SH

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Abdul Gafar Parinduri Sp.F, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang Lubuk Pakam, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Deli Serdang tertanggal Tiga Januari Dua Ribu Sembilan Belas, No.
…………………., yang ditandatangani oleh………………, pangkat…………..selaku penyidik,
NRP………………, maka pada tanggal Tiga Januari Dua Ribu Sembilan Belas, Pukul Dua Puluh Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Departemen Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah
LubukPakam, telah dilakukan pemeriksaan luar pada korban hidup yang berdasarkan surat permintaan
tersebut diatas dengan identitas sebagai berikut :...................................................................................................
Nama : Mr. SH.................................................................................................................................
JenisKelamin : Laki - Laki...........................................................................................................................
Umur : 68 Tahun..............................................................................................................................
Agama : Islam....................................................................................................................................
Pekerjaan : Wiraswasta...........................................................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia..............................................................................................................................
Alamat : Tanjung Morawa..................................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN.....................................................................................................................................
Label jenazah........................: Tidak ada................................................................................................................
Pembungkus jenazah.............: ...............................................................................................................................
Penutup jenazah....................:................................................................................................................................
Pakaian jenazah.....................: ...............................................................................................................................
Perhiasan jenazah..................:................................................................................................................................
Benda disamping jenazah......: ...............................................................................................................................
Tanda-tanda kematian...........:
1) Lebam Mayat....................:................................................................................................................................
2) Kaku Mayat.......................: ..............................................................................................................................
3) Pembususkan....................: Tidak dijumpai......................................................................................................
Identifikasi Umum................: ...............................................................................................................................
Identifikasi Khusus : Tidak Dijumpai......................................................................................................
PEMERIKSAAN LUAR......................................................................................................................................
Kepala. .: Rambut pendek, hitam, ikal, tidak mudah dicabut, panjang rambut bagian depan 3 sentimeter,
panjang rambut samping kanan 2 sentimeter, panjang rambut samping kiri 2 sentimeter, panjang rambut
belakang 2 sentimeter, pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang....................................................
Dahi : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan.................................................................................................
Mata : Tidak Dijumpai tanda - tanda kekerasan.................................................................................................
Hidung : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan.................................................................................................
Telinga : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan.................................................................................................
Pipi : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan.................................................................................................
Mulut : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan.................................................................................................
Gigi : Jumlah gigi lengkap Tiga Puluh Dua .....................................................................................................
Nomenklatur Gigi
Rahang Atas Kanan Rahang Atas Kiri
1.1 .1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 2.1 2.2 2.2 3.4 2.5. 2.6. 2.7. 2.8.
8.3 7.4 6.5 5.6 4.7 3.8 2.9 1.10 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8
Rahang Bawah Kanan Rahang Bawah Kiri

Rahang : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan........................................................................................

Leher : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan........................................................................................
Dada : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan........................................................................................
Perut : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan........................................................................................
Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan........................................................................................................
Punggung : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan........................................................................................
Pinggang : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan........................................................................................
Pinggul : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan........................................................................................
Bokong : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan........................................................................................
Dubur : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan........................................................................................
Anggota Gerak Atas : Dijumpai luka lecet geser pada lengan kiri bagian atas. Dasar luka warna merah,
bentuk luka tidak teratur, batas luka tidak teratur, tepi luka tidak rata, kedua sudut luka tumpul, ukuran
panjang 5 centimeter, lebar 2 centimeter. Dijumpai 4 luka lecet geser pada lengan kanan bagian bawah, dasar
luka warna merah, bentuk luka tidak beraturan, tepi luka tidak rata, ditemukan sedikit perdarahan, luka lecet
pertama ukuran panjang 2 sentimeter, lebar 2 sentimeter, luka kedua panjang 1 sentimeter, lebar 1 sentimeter,
luka ketiga panjang 1,5 sentimeter, lebar 1 sentimeter, luka keempat panjang 0,5 sentimeter, lebar 0,5
sentimeter. ……………....
Anggota Gerak Bawah : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan.......................................................................
PEMERIKSAAN DALAM...................................................................................................................................
Kepala : Tidak dilakukan pemeriksaan..............................................................................
Leher : Tidak dilakukan pemeriksaan..............................................................................
Saluran Nafas Bagian Atas : Tidak dilakukan pemeriksaan..............................................................................
Saluran Makan Bagian Atas : Tidak dilakukan pemeriksaan..............................................................................
Dada : Tidak dilakukan pemeriksaan..............................................................................
Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan..............................................................................
Paru-Paru : Tidak dilakukan pemeriksaan..............................................................................
Perut : Tidak dilakukan pemeriksaan..............................................................................
Lambung : Tidak dilakukan pemeriksaan..............................................................................
Hati : Tidak dilakukan pemeriksaan..............................................................................
Empedu : Tidak dilakukan pemeriksaan..............................................................................
Ginjal : Tidak dilakukan pemeriksaan..............................................................................
Limpa : Tidak dilakukan pemeriksaan..............................................................................
Usus : Tidak dilakukan pemeriksaan..............................................................................
Rongga Panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan..............................................................................

KESIMPULAN......................................................................................................................................................
Telah dilakukan pemeriksaan seorang laki – laki telah mengalami luka lecet geser pada lengan kiri bagian
atas. Dari pemeriksaan yang dilakukan, dijumpai os mengalami trauma tumpul/ luka lecet geser yang ditandai
dengan bentuk luka tidak teratur, batas luka tidak teratur, pinggir / tepi luka tidak rata, kedua sudut tumpul,
ditemukan sedikit perdarahan. Kondisi umur luka 1-2 jam...................................................................................

PENUTUP..............................................................................................................................................................
Demikianlah Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur- jujurnya berdasarkan sumpah jabatan serta ke
ilmuan sesuai dengan Kitab Undang - Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk dipergunakan
seperlunya...............................................................................................................................................................
Lubuk Pakam, 3 Januari 2019
Dokter yang memeriksa,

dr. H. Abdul Gafar Parinduri, M.Ked (For) Sp.F

NIP.196707312008011001