A.

Kondisi Pelayanan Umum

1. Selama dalam perawatan di RSIA Harapan Bunda pasien bersedia dilakukan

pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya
2. Selama perawatan di RSIA Harapan Bunda pasien yang memerlukan tindakan medis
invasive akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum pasien
menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
3. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
saya mengijinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan
prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang
diperlukan dalam penilaian propesional mereka dan dalam prosedur-prosedur
tertentu yang memerlukan informed consent tertulis akan diberikan informasi yang
lebih detail oleh dokter penanggung jawab pasien atu propesional kesehatan lainnya.
4. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis
dan RSIA Harapan Bunda akan menjamin kerahasiaanya.
5. Saya member wewenang kepada RSIA Harapan Bunda untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga/teman saya yaitu :
- ………………………………..
- ………………………………..
6. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
(termasuk identitas setiap orang yang memberikan atu mengamati pengobatan)
setiap saat.
7. Saya mengerti dan memahami bahwa memiliki hak untuk persetujuan atau menolak
persetujuan untuk setiap prosedur/terapi yang akan diberikan oleh RSIA Harapan
Bunda.
8. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada tenaga kesehatan RSIA Harapan Bunda
yang bukan karyawan tetapi tenaga independen/tamu yang telah diberikan hak untuk
menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.
9. Jika deperlukan saya akan berpartisipasi dalam pemilihan dokter yang akan
bertanggung jawab untuk perawatan saya selama saya dalam perawatan di RSIA
Harapan Bunda.
10. Untuk menghindari adanya obat palsu yang banyak beredar diapotek/toko obat yang
tidak bisa dipertanggungjawabkan dan pemakaian obat-obatan diluar standar yang
telah ditetapkan oleh RSIA Harapan Bunda maka seluruh pasien akan diwajibkan
menggunakan obat-obatan, alkes dan cairan yang tersedia di RSIA Harapan Bunda.
11. Selama pasien dirawat, penunggu pasien maksimal 2 orang dan akan menerima
identitas penunggu berupa Kartu Khusus Penunggu. Kartu tersebut harap digunakan
selama berada dilingkungan RSIA Harapan Bunda.
12. Mentaati waktu berkunjung : Siang : 11.00 – 14.00 Wita
Malam : 18.00 – 21.00 Wita
Pembatasan jumlah pengunjung dilakukan jika ada intruksi dokter karena kondisi
pasien yang tidak memungkinkan adanya kunjungan dan pasien dalam keadaan
kritis/gawat.

Rekam Medis RSIA Harapan Bunda

13. Pasien dan keluarga wajib menjaga Lingkungan Rumah Sakit Bebas Rokok.
14. Anak-anak sehat berumur dibawah 12 tahun, tidak diijinkan untuk masuk keruang
perawatan.
15. Saya memahami bahwa RSIA Harapan Bunda tidak bertanggung jawab atas semua
kehilangan barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-
barang berharga yang saya miliki, termasuk tidak terbatas pada uang, perhiasan, cek,
kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka
saya dapat menitipkan barang-barang saya kepada RSIA Harapan Bunda sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
16. Pasien/keluarga dapat memilih kelas ruang perawatan yang tersedia di RSIA Harapan
Bunda berdasarkan pola tariff yang berlaku dan sesuai dengan hak perawatan yang
ditanggung perusahaan kerjasama dan asuransi kesehatan yang digunakan.
17. Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) RSIA Harapan Bunda member
akses bagi : keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok dan
menemui saya (nama/profesi).
18. Jika diperlukan saya bersedia melakukan komunikasi dengan keluarga atau orang
yang mengantar yang dapat berkomunikasi (bahasa Indonesia, inggris dan jepang)
atau menggunakan sarana komunikasi lain (sepeti translator dengan bantuan
internet) yang dapat digunakan untuk memperlancar komunikasi antara pihak RS
dengan pihak pasien/keluarga karena saya tidak dapat berbicara/mendengar dan
berbahasa Indonesia, inggris dan jepang.
19. Bersedia mematuhi seluruh ketentuan, prosedur dan peraturan lainnya yan berlaku di
RSIA Harapan Bunda.

B. Kewajiban Keuangan

1. Pasien dan peanggung jawab pasien harus mengetahui terlebih dahuli tariff yang
berlaku di RSIA Harapan Bunda baik secara lisan maupun tertulis sebelum dirawat
dan dilakukan tindakan medis dan melunasinya sebelum meninggalkan rumah sakit
sesuai dengan jenis perawatan dan tindakan yang didapat.
2. Selama perawatan di RSIA Harapan Bunda, jika pasien melakukan perpindahan kelas
perawatan ke kelas yang lebih tinggi setelah mendapatkan tindakan medis invasif,
maka biaya tindakan yang diberlakukan sesuai dengan tarif kelas perawatan yang
ditempati sekarang.
3. Selama perawatan di RSIA Harapan Bunda, jika pasien melakukan perpindahan kelas
perawatan ke kelas lebih rendah setelah mendapatkan tindakan medis invasif, maka
biaya tindaka yang diberlakukan sesuai dengan tarif kelas perawatan yang ditempati
sebelumnya.
4. Saya member wewenang kepada RSIA Harapan Bunda untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatanbila diperlukan untuk memproses
klaim asuransi atau perusahaan.
5. Pasien dengan asuransi atau penbayaran dengan jaminan dari asuransi, surat
jaminan harus diterima sebelum pasien pulan. Jika surat jaminan belum diterima
saat pasien pulang, pembayaran harus dibayarkan oleh pasien secara langsung.
6. Pasien yang menggunakan pertanggungan perusahaan kerjasama dan asuransi
kesehatan wajib melengkapi kelengkapan administrasi sebelum proses pendaftaran.

Rekam Medis RSIA Harapan Bunda

 7. Untuk pasien yang akan melakukan tindakan operasi elektif harus membayar deposit
minimal 50% dari total perkiraan biaya yang diinformasikan.
8. Apabila biaya perawatan sudah mencapai nilai tertentu (Rp. 3.000.000 – Rp.
10.000.000) akan dibuatkan perincian sementara untuk ditagihkan ke pasien /
keluarga.

Saya selaku PASIEN / KELUARGA PASIEN telah membaca, mengetahui dan

memahami sepenuhnya dan menyatakan menyetujui semua kondisi pelayanan
umum dan kewajiban keuangan yang dilakukan selama perawatan di RSIA Harapan
Bunda.

Denpasar, ……………………………
Petugas Pendaftaran Pasien/Keluarga/Penanggung
jawab biaya

( ………………………………………...) ( ……………………………………………...)

Rekam Medis RSIA Harapan Bunda