RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Erna Dwi Riyanti

Nim : P1337420216023

Tanggal pengkajian : 30 Januari 2019

A. Pengkajian
1. Pengkajian
a. Identitas
Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Usia : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Majenang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Usia : 60 tahun
Hub. dengan pasien : suami
2. Pengkajian primer
a. Airway : tidak ada sumbatan
b. Breathing :
- RR = 22x/menit
- irama pernafasan teratur
- bunyi napas vesikuler
c. Circulation :
- TD = 110/90 mmHg
- RR = 22x/menit
- Suhu = 38,6 0C
 - Nadi = 84x/menit
d. Disability :- Kesadaran = Composmentis
- GCS = E4 M6 V5
- Pupil isokhor
- Ada reflek pada cahaya
e. Eksposure : tidak terdapat luka atau perdarahan

3. Keluhan utama
Pasien mengatakan muntah dan mual sudah 2 hari badan terasa
lemas

4. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dari rumah ke IGD RSMS diantar oleh keluarganya
pukul 20.30 dengan keluhan muntah dan mual sudah 2 hari badan
terasa lemas

5. Terapi
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
Inj buscopan 1amp
Inj ondansentron 3x4 mg,
Diaform 3x2 tab
Loperamid 2x1 tab

B. Analisa Data
Data focus Etiologi Problem
DS : Pasien mengatakan muntah Ketidakseimbangan Kurang asupan
dan mual sudah 2 hari badan Nutrisi kurang dari makanan
terasa lemas kebutuhan tubuh
DO :
- Pasien tampak lemas
 - Pasien tidak mau makan
- S : 38, 6ºC
- R : 22 x/menit

C. Diagnosa
Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Kurang asupan makanan (00002)

D. Intervensi Keperawatan
DX NOC NIC
I Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi
keperawatan selama 1 x 3 jam (1100)
diharapkan ketidakseimbangan nutrisi a. Kaji dan observasi
teratasi sesuai dengan kriteria hasil : TTV klien.
Nafsu Makan (1014) b. Dorong klien untuk
Skala makan makanannya
Indikator
Awal Tujuan sedikit demi sedikit.
- Klien mau 4 2 c. Berikan makan sedikit
makan tapi sering sesuai
- Klien tidak 4 2 indikasi pasien.
merasa mual d. Kolaborasi dengan
- Tanda vital 4 2 tim gizi dalam
dalam batas pemberian diit.
normal
Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
 5 : Secara konsisten menunjukan

E. Implementasi
Waktu DX Implementasi Respon klien Paraf
29/1/19 I Mengkaji TTV Pasien kooperatif
Memantau suhu TD : 110/90mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 38,6 0C
RR : 22x/menit
Pasien kooperatif,
I Memantau warna kulit Terpasang IVFD RL
Memantau asupan cairan 20 tpm
Memotivasi pasien untuk Pasien mau sedikit
makan sedikit tapi sering makan

F. Evaluasi Keperawatan
DX Catatatan Keperawatan Paraf

I S : Pasien mengatakan masih mual

O : Pasien mau makan sedikit

TD : 110/90mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 38,6 0C
RR : 22x/menit
A : masalah belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Hasil
- Klien mau makan 4 2 3
- Klien tidak merasa 4 2 2
mual
- Tanda vital dalam 4 2 2
batas normal
Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menunjukan
P : Lanjutkan intervensi

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diit yang sesuai