RESUME KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Mei KumalaWati

NIM : P1337420216133

Pengkajian : Selasa, 08 Januari 2019

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
a. Nama pasien : Sdr. A
b. Umur : 15 Tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Panican, Rt 02/06 Purbalingga
e. Agama : Islam
f. No. RM : 00528XXX
g. Dx. Medis : Edema Serebri, Perdarahan Intraserebral
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. C
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 35 Tahun
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Pendidikan : SMA
f. Alamat : Panican, Rt 11/04 Kemangkon
g. Hub. Dengan Pasien  : Ibu

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
- Look :
Tampak adanya obstruksi jalan napas, terpasang NGT dan diselang NGT
tampak adanya secret dan darah. Lidah tidak jatuh kebelakang, dan O2 nasal
canul 3 liter / menit.
- Listen :
Tidak terdengar suara jalan napas tambahan, hanya saja pada saat tertentu
pasien mendengkur.
 - Feel :
Hembusan udara pada hidung kiri lebih kuat dari pada hidung kanan karena
pada sisi sebelah kanan terpasang NGT.
- Lain-lain :
Hidung dan mulut terpasang O2 nasal kanul 3 liter / menit dan terpasang
NGT pada lubang hidung kanan.
2. Breathing
- Look :
Tampak sesak napas (Dispnea), napas cepat dan dangkal, RR : 23 x/ menit.
Pergerakan dada simetris. Tidak terdapat luka terbuka pada area dada dan
kepala serta bagian tubuh lainya.
- Listen :
Tidak terdengar suara napas wheezing, tetapi pada saat tertentu terdengar
suara Ronchi basah.
- Feel :
Tidak ada deviasi trakea
3. Circulation
- Nadi teraba, 93 x/ menit, regular
- Adanya pembengkakan pada otak yang terjadi akibat adanya akumulasi
cairan pada jaringan otak dan terdapat hematom.
- Perfusi : CRT : < 2 detik, akral dingin
- Lain- lain : ada stress ulcer
- TD: 130/70 mmHg, MAP 71
4. Disability
- Kesadaran : somnolen
- GCS : E2, M5, V3 = 10
- Pupil : isokor, ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+
5. Eksposure
- Tampak kepala hematoma pada frontalis pariental dextra
- Terdapat lebam pada kelopak mata bagian kanan
- Terdapat lesi pada punggung dan kaki
6. Folley Cateter
- Terpasang DC cateter ukuran 16
 7. Gastric
- Terpasang NGT ukuran 16 dilubang hidung kanan dengan kedalaman 50 cm
- Residu lambung (NGT) berwarna merah dengan konsistensi kental seperti
lendir, dengan jumlah 100 cc/24jam (dilakukan cuci lambung)
8. Heart Rate
- Nadi 93x/menit

C. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas. Ny. C atau
ibu klien mengatakan 2 hari yang lalu klien mengalami kecelakaan lalu lintas.
Klien sebelumnya mengendarai kendaraan sepeda motor sendiri dari rumah, pada
saat di Pasar Panican rem motor klien blong dan pada saat itu ada kerumunan
orang di Pasar sehingga klien memilih menghindar dan akhirnya menabrak
tembok. Klien jatuh dan mengalami penurunan kesadaran, klien juga muntah
(berwarna merah), kelopak mata kanan klien memar/bengkak, dan terdapat lesi
dipunggung klien, kemudian oleh penolong klien dibawa ke IGD RS Emanuel
tanggal 6 Januari 2019 pukul 10.00 untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.
Pada saat di IGD, tingkat kesadaran somnolent GCS: E 1 V1 M5 = 7. Pupil isokor,
ukuran 2 mm, pupil mengecil ketika ada reflek cahaya, kepala hematoma pada
frontalis pariental, TD : 127/80 mmHg, Nadi: 103 x/ menit, RR: 20 x/ menit,
Suhu : 37° C, SaO2 98%. Di IGD klien didiagnosa Edema Serebri. Kemudian
klien di pindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan yang lebih
lanjut. Saat dilakukan pengkajian pada 7 Januari 2019 Pukul 09.10 klien masih
mengalami penurunan kesadaran, dengan tingkat kesadaran somnolen GCS: E 2
V3 M5 =10. Terpasang O2 Nasal Canul 3 lpm, tampak lebam pada kelopak mata
sebelah kanan, terpasang NGT ukuran 16, TD: 137/66 mmHg, Nadi : 93 x/
menit, RR : 22 x/ menit, suhu : 37,1° C, SaO2 99%, MAP 71.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Penyakit yang pernah dialami
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah mengalami penyakit serius yang
mengharuskan klien dirawat di Rumah Sakit, klien hanya biasanya sakit flu,
batuk dan demam saja.
- Riwayat kecelakaan
Ibu klien mengatakan klien belum pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya, kecelakaan saat ini adalah kecelakaan yang pertama dialami
oleh klien.
- Riwayat pernah di rawat di Rumah Sakit
Ibu klien mengatakan klien belum pernah masuk Rumah Sakit untuk di rawat
inap, klien hanya ini pertama kalinya di rawat inap.
- Riwayat operasi
Ibu klien mengatakan klien belum pernah operasi
- Riwayat Alergi
Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan
ataupun terhadap obat-obatan serta terhadap cuaca dan lingkungan.

D. TERAPI OBAT
1. Terapi Oksigen dosis 3 liter permenit dengan nasal kanul ukuran dewasa
2. Infus Manitol 150 cc/6jam
3. Infus TutOps 1000 cc/24 jam + Kalbamin 500 cc/24jam → 1500 cc/24 jam
4. Terapi injeksi :
- Ceftriaxone 1 gr/12jam
- Ondansentron 4 mg/2 ml/8 jam
- Penitoin 100 mg/8 jam
- vomizol 40 mg/24 jam
- Tomit 10 mg/8 jam
- Tamoliv 1gram (bila suhu >38˚C)
5. Terapi melalui drip :
- Sedakum 3 ampul /24 jam
- Morfin 2 ampul/24 jam
 6. Terapi Oral :
- Pacetic 600 mg/6 jam
- Haloperidol 1,5 mg/12 jam

E. ANALISA DATA

Masalah
No DATA FOKUS Penyebab
Keperawatan
1. DS : - Edema cerebral Domain 4
DO : Kelas 4
- Klien mengalami penurunan kesadaran Resiko
- Tingkat kesadaran somnolen Ketidakefektifan
- GCS : E 2 M5 V2 = 10 pupil isokhor Perfusi jaringan
diameter 2/2 mm ada refleks cahaya +/ cerebral (00201)
+
- Nadi : 93 x/mnt, teraba, regular
- Tekanan darah : 137/66 mmHg
- Nadi : 93 x/ menit
- Respirasi rate : 23 x/ menit
- Suhu : 37,1° C
- SaO2 99%
- Mean Arterial Pressure 71
- Akral dingin
- Hasil CT-Scan kepala menunjukan
adanya :
- Edema serebri, Perdarahan
intraserebral dan perdarahan
subdural pada regio frontalis
dextra (volume 10,06 cc)
- Edema serebri neumosephalus

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Domain 4 : Aktifitas dan istirahat
Kelas 4 : Respon kardiovaskuler / pulmonal
Diagnosa : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (00201)

G. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1. Domain 4 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Edema
Kelas 4 keperawatan selama 3x24 jam Serebral (2540)
Ketidakefektifa diharapkan perfusi jaringan serebral - Monitor adanya
n perfusi efektif kembali. kebingungan,
jaringan Kriteria Hasil : perubahan pikiran,
cerebral Perfusi keluhan pusing,
Jaringan
(00201) No Awal Target pingsan.
Serebral
berhubungan (0406) - Monitor status
dengan edema 1 Tekanan 2 5 neurologi dengan ketat
intrakranial
serebri 2 Tekanan 3 5 dan bandingkan
darah dengan nilai normal.
sistolik
3 Tekanan 5 5 - Monitor tanda-tanda
darah vital.
diasistolik
4 Sakit kepala 2 5 - Memperhatikan
keadaan klien akan
5 Kegelisahan 1 5
adanya gelisah dan
6 Muntah 3 5 kejang.
Keterangan - Berikan sedasi, sesuai
1 : Deviasi berat dari kisaran normal kebutuhan
2 : Deviasi yang cukup besar dari - Posisikan kepala
kisaran normal setinggi 30 derajat atau
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal lebih
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal - Monitor intake dan
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran output
normal - Berikan deuretik atau
aktifkan loop.

H. IMPLEMENTASI
 Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf
07-01-2019 I 1. Memantau tanda – Ds : -
Do : - TD : 137/66 mmHg
13.00 tanda vital
- Nadi : 93 x/ menit
- RR : 23 x/ menit
- Suhu : 37,1° C
- SaO2 99%
- Mean Arterial
Pressure 71
Ds:
13.15 I 2. Monitor adanya Do : Kesadaran somnolent
kebingungan, GCS : E2 V3 M5 Pupil :
perubahan pikiran, Isokor, simetris,
keluhan pusing, diameter 2/2 mm, refleks
pingsan dengan cahaya +/+, akral dingin.
mengkaji tingkat
Ds :
kesadaran (GCS)
Do : Klien terlihat sangat
gelisah dengan mencoba
13.25 I 3. Memperhatikan
untuk melepas restrain,
keadaan klien akan
tidak ada kejang.
adanya gelisah dan
Ds :
kejang Do : Sedakum ampul(15mg)
masuk lewat iv
4. Memberikan obat
15.00 I Ds :
sedasi, sesuai
Do : Posisi bed dianaikkan
kebutuhan
30o dan posisi klien semi
fowler
5. Mengatur posisi
15.10 I Ds :
o
kepala setinggi 30
Do : Intake : 1912
dengan menaikkan
Output : 2147
bed
BC : -235
Ds :
17.50 I 6. Memantau intake dan Do : pasien kooperatif, obat
output masuk
 18.00 I
7. Memberikan obat
diuretik : manitol
150cc

I. EVALUASI

Catatan Perkembangan Paraf

S :-
O : Kesadaran somnolent
- GCS : E2 V3 M5
- Pupil : Isokor, simetris, diameter 2 mm ada refleks cahaya
- Tekanan darah : 137/66 mmHg
- Nadi : 93 x/ menit
- Respirasi rate : 23 x/ menit
- Suhu : 37,1° C
- MAP 71
- SPO2 99%
- Reflek batuk = ada
- Reflek menelan dan muntah = ada
- Pergerakan bola mata = positif
- Reflex babinsky = negative
- Intake : infus TutOps 500:kalbamin 500 = 1000cc/hari
- Output : UU = 350cc/6jam, UO = 1,2 cc/jam
- O2 nasal kanul terpasang dengan 3 lpm
- railbed terpasang
- Klien terpasang restrain pada kedua tangan dan kaki
- Klien gelisah
- Tidak ada kejang
A : Masalah Belum Teratasi
Perfusi Jaringan Serebral
No Awal Target Akhir
(0406)
1 Tekanan intrakranial 2 5 2
2 Tekanan darah sistolik
3 5 3
 3 Tekanan darah diasistolik
5 5 5
4 Sakit kepala 2 5 3
5 Kegelisahan
1 5 1
6 Muntah
3 5 4
Keterangan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor status neurologi dengan ketat dan bandingkan dengan nilai
normal.
- Monitor tanda-tanda vital.
- Monitor karakteristik cairan serebrospinal : warna, kejernihan,
konsistensi.
Catat cairan serebrospinal.

Nama CI Nama Mahasiswa

Nanik Wiyati Mei Kumala Wati