Askep Clement Pre Post SC
Askep Clement Pre Post SC
OLEH
Ria Aryanti Putri, S.Kep
B. Identitas Suami
Nama Suami : Tn.M
Umur : 44 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Banjar
Alamat : Jl. BD XX
Keterangan
Laki-Laki
Laki-Laki Meninggal
Perempuan Meninggal
Menikah
Keturunan
Pasien
C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Klien mengatakan bahwa dirinya memiliki riwayat hipertensi
E. Riwayat Haid :
1. Menarche :12 Tahun
2. Siklus :-
3. Lamanya :-
4. Banyaknya : 3x/ softex
5. Masalah :-
6. HPHT :-
7. HPL : 04 Januari 2019 dari hasil USG dan pemeriksaan dokter
F. Riwayat Kontrasepsi
1. Jenis Kontrasepsi :-
2. Waktu Menggunakan : -
3. Masalah :-
4. Alasan Berhenti :-
5. Rencana KB yang akan digunakan : Spiral
1. Mual :-
2. Muntah :-
3. Gangguan BAK :-
4. Sakit Ulu Hati :-
5. Perdarahan :-
6. Gangguan Tidur dan Istirahat :-
7. Kram pada kaki :-
8. Pusing :-
9. Sakit Kepala :-
10. Nyeri pada Abdomen :-
11. Lelah :-
12. Obstipasi :-
13. Sakit Pinggang :-
14. Lain-lain :-
B. Personal Hygiene
1. Cara Mandi : Mandi secara mandiri
2. Frekuensi mandi/hari : 2x/hari
3. Kebersihan pakaian/pakaian dalam : Bersih
C. Aktivitas
1. Ada gangguan pergerakan/tidak :-
2. Jenis Gangguan :-
3. Cara mengatasi :-
4. Kegiatan Sehari-hari yg dilakukan :
Klien mengatan hanya istirahat di tempat
tidur dan kadang sambil memainkan HP
D. Makanan dan Minuman
1. Ada perubahan pola/tidak : Tidak
2. Jenis Perubahan :-
3. Makanan/Minuman yang disukai :
Klien mengatakan menyukai makanan
seperti lalapan ayam, soto ayam,
gorengan, dan lontong sayur dan
minuman tidak ada yang favorit,
biasanya minum air putih saja.
4. Diet Khusus :-
5. Kesulitan dalam melaksanakan diet : -
E. Eliminasi
1. Ada perubahan pola/tidak : Tidak
2. Jenis Perubahan :-
3. Cara mengatasi masalah :-
F. Seksual
1. Ada perubahan pola/tidak :-
2. Jenis Perubahan :-
3. Alasan :-
4. Cara mengatasi masalah :-
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda-Tanda Vital:
1. Kesadaran : Compos Mentis E4 V5 M6
2. TD : 130/80 mmHg
3. Nadi : 82x/menit
4. Pernafasan : 22x/menit.
5. Suhu : 36°C
6. Berat Badan : 64Kg Tinggi Badan :160cm
B. Kulit
1. Warna : Putih
2. Turgor : Elastis
3. Perlukaan : Tidak Ada
4. Hyperpigmentasi : -
C. Rambut
1. Warna : Hitam
2. Distribusi : Rata
D. Kepala
1. Keseimbangan ukuran kepala dengan badan : Normal
2. Pergerakan Kepala : Dapat menuleh ke kiri, kanan, atas dan kebawah.
E. Mata
1. Konjungtiva : Merah Muda
2. Sklera : Tidak Ikterik (Normal)
3. Palpebra : Kehitaman
F. Hidung
1. Selaput Mukosa : Lembab dan bewarna merah muda
2. Sumbatan :-
H. Leher
1. Kelenjar Thyroid :
Inspeksi : Tidak tampak adanya benjolan
Palpasi : Tidak teraba benjolan abnormal
J. Abdomen
1. Pembesaran : Ya
2. Bentuk perut : Mengandung
3. Linea Nigra : Ada
4. Striac : Albieans - Livide -
5. Jaringan Perut : Ada
Palpasi (Leopold)
a. Leopold I
TFU 3 jari di bawah px
b. Leopold II
Teraba Punggung kiri
c. Leopold III
Presentasi terbawah Kepala
d. Leopold IV
Kepala masuk PA.D 4/5
e. VT
Kuncup, blood stem (-), HIS (-)
6. Auskultasi BJA/DJJ
a. Lokasi :-
b. Frekuensi : 150x/menit
c. Regularity : Teratur
d. Pergerakan anak : Normal
K. Extremitas
1. Bentuk dan ukuran kaki/tangan : Normal
2. Warna kuku kaki/tangan : Merah muda
3. Oedema : Kaki kiri dan kanan
4. Varises :-
5. Refleks : Patella: + Siku: +
L. Vulva
1. Oedema :-
2. Varises :-
3. Perlukaan :-
4. Pengeluaran Cairan : -
5. Lain-lain :-
M. Rektum : Tidak ada luka
N. Perineum
1. Elastisitas : Normal
2. Bekas Luka :-
VI. PEMERIKSAAN KHUSUS
A. Laboratorium
1. Urine : - Protein :-
- Reduksi :-
- Tes Kehamilan :-
2. Darah : - WR :-
- Hb : 12,9 (Normal)
- Gol :O
3. Pemeriksaan diagnostic kehamilan : USG
P : Lanjutkan Intervensi
3. Gunakan pendekatan 3. Pendekatan yang
3. Postur tubuh, 3. Menggunakan
yang menenangkan menenangkan maupun
ekspresi wajah, pendekatan yang
meyakinkan dapat
bahasa tubuh dan menenangkan seperti
memberikan klien rasa
tingkat aktivfitas mengobrol dan saling
nyaman dan percaya diri
menunjukkan mendengarkan
berkurangnya
4. Teknik napas dalam dan
kecemasan. 4. Ajarkan klien teknik 4. Mengajarkan klien
meminta klien
distraksi dan relaksasi tekhnik distraksi dan
melakukan aktivitas
relaksasi
yang disukai misalnya
4. Klien memahami menonton youtube dapat
tentang prosedur mengalihkan perhatian
operasi klien terhadap
cemasnya.
5. Dorong keluarga untuk 5. Dukungan keluarga 5. Mendorong keluarga
memberi dukungan dapat memberikan untuk memberi
atau semangat pada semangat dan kekuatan dukungan dan semangat
klien kepada klien terhadap pada klien.
tindakan apa yang akan
di lewati.
I. BIODATA
A. Pekerjaan : IRT
B. Diagnose Medic : Post Partum Caesaria (G1 P0 A0 Hamil Aterm)
C. Tgl. MRS : 07 Januari 2019
D. No. RM : 0-27-5X-XX
E. Tanggal Pengkajian : 08 Januari 2019
F. Keluhan Utama saat ini : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah dan
kedua kaki masih belum terasa.
G. Riwayat Kehamilan dahulu :-
H. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini: G1 P1 A0
I. HPHT :-
J. HPL : 04 Januari 2019
K. Post Natal Care : Memandikan, vulva hygiene, oral hygiene
L. Posisi Fetus : Presentasi Kepala
M. Tipe kelahiran : Caesaria
N. Penggunaan anastesi dan analgesic : Santagesic (IV 3x1amp), Rativol (IV
3x1 amp)
O. Masalah selama persalinan : Tidak Ada
P. Data bayi saat ini
Total APGAR Skor : 7/9
Q. Keadaan psikologis ibu : Klien mengatakan perasaannya senang dan bahagia.
R. Riwayat Obstetric
Komponen Hasil
Pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan saat ini hanya mengikuti
aturan di RS saja, tetap menjaga kebersihan
diri, minum obat dr Rs dan makan teratur
Pola nutrisi-metabolisme Klien mengatakan makan teratur sesuai
dengan pemberian makanan oleh pihak RS,
makanan selalu habis, dengan komposisi
nasi, sup ayam, telur masak kuning, goreng
tempe tahu, oseng sayur wortel, brokoli dan
buncis dan buah-buahan
Pola eliminasi BAK normal, warna kekuningan, jumlah
800ml. BAB belum ada 2 hari selama di RS.
Pola aktivitas-latihan Klien mengatakan beraktivitas dengan
dibantu, karena saat ini sedang bedrest
selama 24 jam, dan klien mengatakan merasa
sangat nyeri setiap kali mengubah posisi dan
klien tampak meringis kesakitan, dan klien
belum boleh duduk.
Pola istirahat-tidur Tidur tanpa gangguan, kurang lebih 8 jam.
Tidur siang tidak menentu.
Pola persepsi-kognitif Klien memiliki orientasi yang baik.
Pola persepsi terhadap diri Klien mengatakan sekarang setelah
melahirkan merasa lebih menyenangkan,
mengenai bekas operasi diperut klien merasa
tidak masalah, dan mampu menerima
keadaannya sekarang.
Pola hubungan peran Klien mengatakan memiliki hubungan baik
dengan suamo, keluarga maupun orang
sekitarnya.
Pola seksualitas-reproduksi Melahirkan anak pertama, berencana untuk
menggunakan KB spiral.
Pola stress-koping Klien mengatakan sekarang sedang tidak
merasa stres, jika merasa stress dapat
mengajak suami jalan-jalan, memainkan HP
atau mengobrol dengan teman-temannya.
Pola kepercayaan-nilai-nilai Klien mengatakan saat ini belum dapat
menjalani ibadah sholat seperti biasa, hanya
berdoa saja di tempat tidur.
IV. Profil Keluarga
A. Pendukung keluarga : Suami dan orang tua
B. Jumlah anak :1
C. Tipe rumah dan komunitas :
D. Pekerjaan : IRT
E. Tingkat pendidikan : DIII
F. Tingkat social ekonomi : Sejahtera
G. Riwayat dan rencana keluarga berencana : Klien berencana memakai KB spiral
V. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostic Lainnya
HEMOSTATIS
APTT 30,0 (27,0-42,0) Normal
PPT 15,1 (11,0-18,0) Normal
3. Klien tampak 4. Ajarkan tekhnik 4. Tehknik distraksi dan 4. Mengajarkan A : Nyeri akut belum
tenang distraksi dan relaksasi dapat mengalihkan tekhnik distraksi teratasi
relaksasi peratian klien terhadap nyeri dan relakasasi
maupun mengurangi nyeri. seperti P : Lanjutkan intervensi 1-
mendengarkan 5
4. TTV dalam batas
musik dan
normal (TD:
menonton
120/80, R=60-
youtube.
80x/menit, Suhu:
36,5°C-37,5°C dan
R:16-20x/menit)
5. Pemberian obat 5. Pemberian obat analgetik 5. Memberikan obat
analgetik SOD rativol analgetik rativol
1gr secara IV, jam
09:00 pagi.
Diagnosa : Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan fisik (efek anestesi)
Menyetujui,
Preceptor Akademik Preceptor Klinik
Mengetahui,
Ketua PSIK & Profesi Ners Kepala Ruangan
NIK/NIDN……………………... NiK,………………………..
LEMBAR KONSULTASI