FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : 30-12-2018 Jam masuk : 09:00 WITA

Tempat : Poned Alalak Selatan Kamar : Tulip
Pengkajian tanggal : 30-12-2018 Jam : 17:30 WITA

1. Identitas
1.1 Nama Klien : Ny. Y Nama Suami : Tn. B
1.2 Umur : 24 tahun Umur : 29 tahun
1.3 Suku Bangsa : Banjar/Indonesia Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Jl. Alalak Selatan Alamat : Jl. Alalak Selatan
Rt 01 Rt 01
1.8 Status Perkawinan : Menikah Lama perkawinan : 1 tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri pada bagian genitalianya
dan merasa lemas. Klien terlihat lemas, tidak dapat beraktivitas, beristirahat
ditempat tidur dan terlihat tidak rileks serta meringis.
Nilai untuk PQRST :
P : Bergerak
Q : Ditusuk-tusuk
R : Genitalia
S : 4 (0-10)
T : Terus-menerus

2.2 Riwayat Kesehatan saat ini

Klien mengatakan hamil anak pertama serta klien mengalami nyeri di
daerah perut sejak tadi malam dan keluar lendir darah sejak kemaren,
 kemudian jam 09.00 Wita keluarga membawa klien ke Ponet Alalak
Selatan.

2.3 Riwayat Kesehatan lalu

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti
hepatitis, TBC dan penyakit menular lainnya, serta tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes mellitus.

2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi, asma, DM dan
penyakit keturunan lainnya.

3. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
Kehamilan
1. 2018 Ponet Bidan dan Normal 9 bulan P 3.600gram Hidup Janin
Alalak perawat besar
Selatan
Pengalaman menyusui : Tidak
ASI Eaklusif :-

4. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : Spontan
Jenis kelamin bayi : Perempuan BB: 3.600 gram PB: 48 cm
Perdarahan : ± 300 cc
Masalah dalam persalinan : Janin besar

5. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Hormonal (√) IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( )
Lama penggunaan : 1 bulan
Keluhan : Tidak ada

6. Pemeriksaan fisik dan pengkajian Gordon

6.1 Tanda-tanda Vital :
Kesadaran : Dengan GCS
Kuantitatif : Eyes (4), verbal (5), motorik (6),
Kualitatif : Composmentis
TD : 120/80 mmHg. Nadi: 80 x/menit
 Suhu: 36,2 oC RR : 20 x/menit
6.2 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan :
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penyakitnya,
klien sering bertanya mengenai penyakitnya dan mencari tau penyebab
dengan melakukan cek kesehatan.
6.3 Kognitif dan perceptual :
Klien memahami dan memperhatikan ketika ditanya dan berbicara
dengan jelas
6.4 Persepsi diri dan konsep diri :
Klien mengatakan proses persalinan dan nifas yang dialami adalah
proses dari penyembuhan setelah melahirkan.
6.5 Peran dan hubungan :
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan istri.
6.6 Seksualitas dan reproduksi :
Seksualitas dan reproduksi klien terpenuhi dengan mempunyai 1 orang
anak.
6.7 Koping dan mekanisme stress :
Klien mengatakan saat mengalami masalah bersabar dan berdiskusi
dengan keluarga terutama suami klien.
6.8 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit :
Klien mengatakan saat ada masalah kesehatan klien percaya bahwa itu
adalah cobaan dari Allah.
6.9 Kepala leher
Rambut : Distribusi rambut merata dibagian depan , warna
rambut hitam, panjang dan terlihat bersih.
Mata : Simetris, konjungiva tampak anemis, sklera tidak
ikterik, tidak ada kotoran mata, tidaka ada edema.
Hidung : Simetris, tidak ada kotoran didalam lubang hidung,
tidak ada polip.
Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat, mulut bersih, gigi masih
utuh, tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan vena jugularis.
6.10 Dada
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak retraksi dinding dada
Perkusi : Bunyi pekak
Palpasi : Tak ada nyeri tekan, tidak teraba ictus cordis
Auskultasi : S1-S2 reguler
Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dada optimal
Perkusi : Bunyi sonor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fokal fremitus seimbang
kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikuler
Payudara : Baik, padat, bersih, hiperpigmentai areola
Putting susu : Puting susu besar dan menonjol
Pengeluaran ASI : ASI keluar namun dalam jumlah yang sedikit
6.11 Abdomen
Involusi uterus
Fundus Uteri : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik (keras)
Kandung kemih : Baik
Diastasis Rektus Abdominis : Panjang 10 cm, lebar 6 cm
Pigmentasi
Linea nigrae : Ya
Striae : Ya
6.12 Fungsi pencernaan :
Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan : Baik
Antropometri : BB : 70 kg setelah melahirkan TB:155 cm
Biochemical :
Klinis : Klien tampak lemah
Diet : Tinggi kalori tinggi protein
Asupan cairan : Sehari 1200 ml cukup
6.13 Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : Baik
Kebiasaan tidur : 6-7 jam dalam sehari
 Frekuensi : 2 x (malam dan siang)
Pola tidur saat ini : Tidak terganggu
Keluhan ketidaknyamanan : Tidak
6.14 Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Klien mampu melakukan aktivitas mandiri, namun
klien tampak lebih banyak bedrest
Latihan/senam : Tidak pernah
6.15 Ekstrimitasital
Varieses : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Tanda Homan : Negatif
6.16 Perineum dan Genital
Vagina : tidak ada edema, tidak ada memar, dan tidak ada
hematom
Perineum : Episiotomi
Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan) : Tidak
E (Bengkak) : Tidak
E (Echimosis) : Tidak
D (Discharge) : Tidak
A (Aprproximate) : Tidak
Kebersihan : Bersih
Lokhea: Rubra Jumlah : Tidak terkaji
Jenis/Warna :-
Konsistensi :-
Bau :-
Hemorrhoid : Tidak ada
Derajat :-
Lokasi :-
Berapa lama :-
Nyeri : Tidak
6.17 Eliminasi
Urin : Klien mengatakan sering BAK lebih dari 4 kali
sehari
BAK saat ini : 1 kali
 Nyeri : Tidak
BAB : Klien mengatakan 1 kali sehari
BAB saat ini : Belum BAB
Kontipasi : Tidak

7. Pemeriksaan Penunjang
-

8. Terapi
Obat Dosis Rasional
Amoxilin 3x1 Agar dapat terhindar dari infeksi bakteri,
(500mg) antibiotik ini menghentikan pertumbuhan
bakteri.
Asam mefenamat 3x1 (500mg) Agar dapat mengurangi rasa sakit ringan, sakit
menegah dan meredakan peradangan atau
inflamasi, menghilangi rasa nyeri setelah
operasi
Sulfas Ferrosus 3x1 (300mg) Untuk mencegah kadar zat besi rendah dalam
darah
Vit. A Untuk memenuhi kebutuhan vitamin A dan
mencegah anemia

9. Analisa Data
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. DS: Nyeri akut Agen cedera fisik
- Klien mengatakan nyeri dibagian
genitalianya dan merasa lemas
- Nilai untuk PQRST :
P : Bergerak
Q : Ditusuk-tusuk
R : Genitalia
S : 4 (0-10)
T : Terus-menerus
DO:
- Klien tampak lemas dan tidak dapat
beraktivitas
- Beristirahat ditempat tidur
- Tampak tidak rileks
- Klien tampak meringis
- Tanda-tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhu: 36,2 0C
RR : 20 x/menit
2. Faktor resiko : Resiko infeksi
- Luka post partum
- Prosedur invasif
- Ada jahitan bekas luka episiotomi
10. Prioritas Diagnosa Keperawatan
10.1 Nyeri akut b.d Agen cedera fisik (00132)
10.2 Resiko infeksi (00004)
11. Perencanaan keperawatan
No. Diagnosa
No. Diagnosa Nursing outcome Nursing intervention Rasional
keperawatan
1. Domain 12 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan perawatan 1 x 30 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
kelas 1 agen cedera menit diharapkan rasa nyeri hilang komprehensif termasuk lokasi, yang dirasakan oleh pasien
Kenyamanan fisik atau berkurang. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas 2. Untuk mengetahui pengalaman
Nyeri akut Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi nyeri yang dirasakan
(00132) 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 2. Gunakan komunikasi teraupetik untuk 3. Untuk mendorong dan memperoleh
penyebab nyeri, mengetahui pengalaman nyeri relaksasi demi tujuan mengurangi
2. mampu menggunakan teknik 3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi tanda dan gejala yang tidak
nonfarmakologi untuk 4. Anjurkan klien untuk berambulasi diinginkan seperti nyeri, kaku otot,
mengurangi nyeri) 5. Kolaborasi pemberian obat analgesik dan ansietas.
3. Melaporkan bahwa nyeri 4. Mengurangi tekanan pada daerah
berkurang dengan menggunakan nyeri
manajemen nyeri 5. Untuk mengurangi dan
4. Menyatakan rasa nyaman setelah menghilangkan nyeri
nyeri berkurang
2. Domain 11 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV pasien 1. Peningkatan TTV menandakan
Keamanan/per keperawatan selama 1x24 jam, 2. Kaji keadaan perenium terhadap terjadinya infeksi
lindungan diharapkan klien dapat terhindar adanya infeksi seperti edema, rubor, 2. Mengetahui tanda-tanda infeksi
Kelas 1 dari resiko infeksi, dengan kalor, dan dolor 3. Mencegah terjadinya infeksi
Infeksi Kriteria hasil : 3. Pertahankan teknik aseptif 4. Mencegah terjadinya infeksi
(00004) 1. Integritas kulit klien normal 4. Perawatan perenium dengan perawatan perenium
2. Temperature kulit klien normal 5. Rawat luka dengan konsep steril 5. Agar tidak terjadi infeksi dan tidak
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi 6. Anjurkan mengganti pembalut yang terpapar oleh kuman atau bakteri
4. Menunjukkan terjadinya proses digunakan secara rutin 6. Menghindari resiko infeksi
penyembuhan luka 7. Kolaborasi pemberian antibiotik dikarenakan pembalut yang lembab
5. Menunjukkan kemampuan karena terlalu lama digunakan
untuk mencegah timbulnya 7. Membantu untuk mencegah infeksi
infeksi
12. Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal : Minggu/ Desember 2018
Jam No. Diagnosa
No. Nursing intervention Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan keperawatan
1. 18.00 Domain 12 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk 1. Klien masih merasa nyeri dan keadaan klien
kelas 1 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor lemah
Kenyamanan presipitasi
Nyeri akut Hasil :
(00132) nyeri saat bergerak, seperti di tusuk, bagian genitalia , Skala: 4
(sedang) rentang skala dari 0-10 dan nyerinya terus-menerus 2. Klien tampak tenang dan nyaman ketika
18.05 2. Menggunakan komunikasi teraupetik untuk mengetahui berkomunikasi teraupetik
pengalaman nyeri
Hasil :
Saat berkomunikasi teraupetik dengan klien ada kontak mata dan
klien mudah mengungkapkan pengalaman nyerinya
18.10 3. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. Klien tampak rileks ketika melakukan teknik
Hasil : nafas dalam
Klien mampu melakukan nafas dalam secara perlahan
18.15 4. Menganjurkan klien untuk berambulasi 4. Klien tampak duduk secara perlahan
Hasil :
Klien melakukan pergerakan secara perlahan-lahan dan duduk
secara perlahan-lahan
18.20 5. Berkolaborasi dalam pemberian obat analgesik 5. Klien terlihat tenang
Hasil :
Diberikan Asam mefenamat
2. 18.25 Domain 11 1. Memonitor TTV pasien 1. Klien tampak lemah
Keamanan/per Hasil :
lindungan TD : 120/70 mmHg
Kelas 1 Nadi: 80 x/menit
Infeksi Suhu: 36,2 0C
(00004) RR : 20 x/menit
18.30 2. Mengkaji keadaan perenium terhadap adanya infeksi seperti 2. Tidak ada tanda adanya infeksi
edema, rubor, kalor, dan dolor
 Hasil :
Tidak ada tanda adanya infeksi
18.33 3. Mempertahankan teknik aseptif 3. Klien terlihat rileks
Hasil : petugas sudah mempertahankan tindakan aseptik
dengan memakai sarung tangan steril dan mencuci tangan
18. 38 4. Melakukan perawatan perenium 4. Klien tampak terlihat tenang dan nyaman
Hasil : ketika dilakukan perawatan perinium
Perinium dibersihkan dengan tindakan sekali usap dari dalam
keluar dan perinium terlihat bersih

18.40 5. Merawat luka dengan konsep steril 5. Klien tampak tenang dan merasa nyaman

Hasil :
Membersihkan luka dengan konsep steril
18.45 6. Menganjurkan mengganti pembalut yang digunakan secara 6. Klien dan keluarga tampak kooperatif
rutin
Hasil :
Klien dan keluarga paham untuk menganti pembalut yang
digunakan klien sebanyak 2-3 kali dalam sehari sesuai kondisi
18.55 7. Berkolaborasi pemberian antibiotik 7. Klien terlihat menahan nyeri ketika
Hasil : diberikan obat
Diberikan obat amoxilin

13. Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan)

Hari/Tanggal : 30 Desember 2018
Jam Nomor Analisis Masalah
No Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Diagnosa (A)
1. 19.00 Domain 12 1. Klien mengatakan nyeri 1.Klien tampak berbaring Masalah teratasi Intervensi dilanjutkan :
kelas 1 sedikit berkurang dari ditempat tidur dengan sebagian 1,2 3. Ajarkan teknik distraksi dan
Kenyamanan skala 4 ke skala 3 posisi semifowler relaksasi
Nyeri akut 2. Pengkajian nyeri : 2. TTV : 4. Anjurkan klien untuk
(00132) P : Bergerak TD : 120/70 mmH berambulasi
 Q : Ditusuk-tusuk Nadi: 80 x/menit 5. Kolaborasi pemberian obat
R : Genitalia Suhu: 36,2 0C analgesik
S : 3 (0-10) RR : 20 x/menit
T : Terus-menerus
2. 19.15 Domain 11 1. Klien mengatakan tidak 1. Tidak tampak kemerahan Masalah tidak Intervensi dilanjutkan
Keamanan/per ada demam dan merasa pada area sekitar jahitan terjadi (dipertahankan) :
lindungan sudah nyaman luka, tidak ada 1. Monitor TTV pasien
Kelas 1 pembengkakan pada area 2. Kaji keadaan perenium terhadap
Infeksi sekitar jahitan luka. adanya infeksi seperti edema,
(00004) 2. Luka belum menunjukan rubor, kalor, dan dolor
penyatuan luka yang 3. Pertahankan teknik aseptif
terlihat 4. Perawatan perenium
5. Rawat luka dengan konsep steril
6. Anjurkan mengganti pembalut
yang digunakan secara rutin
7. Kolaborasi pemberian antibiotik

Banjarmasin, Januari 2019

Preceptor Akademik, Preceptor Klinik,

(Hj. Ruslinawati, Ns.,M.Kep) (Sri Ningsih, AMK)