............................, ..............................

Kepada Yth. :
Ketua Panitia Seleksi Pengadaan Aparatur Sipil
Negara di Lingkungan Kabupaten Labuhanbatu
Tahun 2018
Di
Tempat.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................................................
Jenis kelamin : ......................................................................................................
Pendidikan : ......................................................................................................
Jabatan yang dilamar : ......................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ......................................................................................................
Alamat Sesuai KTP : ......................................................................................................
......................................................................................................
Nomor HP/ Telepon : ......................................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Aparatur Sipil
Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Tahun 2018. Sebagai bahan pertimbangan,
disampaikan kelengkapan sebagai berikut :
1. Unggah Ijazah dan Transkrip Nilai Asli bukan hasil fotocopy yang dilegalisir.
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk Asli bukan hasil fotocopy.
3. Unggah Surat Keterangan Dokter yang menerangkan jenis/ tingkat disabilitas (1).
4. Unggah Sertifikat pendidik dari instansi yang berwenang (2).
5. Unggah Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (3).
6. Unggah Ijazah Profesi (4).
7. Unggah Pas photo terbaru dengan ukuran 3 x 4 berlatar belakang merah.
8. Unggah Surat Pernyataan atasan langsung dari tenaga honorer (bermaterai Rp. 6.000,-) dan disahkan
kebenarannya oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu (5).
9. Unggah Tanda bukti nomor ujian Tenaga Honorer Kategori II Tahun 2013 (5).

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Kabupaten
Labuhanbatu Tahun 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

MATERAI 6000

(.............................)
Keterangan :
1. Khusus bagi pelamar disabilitas
2. Khusus bagi pelamar guru dan bagi yang tidak memiliki
tidak wajib melampirkan
3. Khusus bagi pelamar tenaga kesehatan
4. Khusus bagi pelamar S1 Keperawatan+Ners, dokter umum,
dokter gigi, dokter spesialis dan Apoteker
5. Khusus bagi eks tenaga honorer kategori II.

NB :
1. Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam.
2. Surat Lamaran ini diunggah ke sscn.bkn.go.id