GAMBAR

BERITA ACARA PEMBENTUKAN UNIT KEGIATAN MAHASISWA

(UKM)
“ NAMA UKM”
Fakultas MIPA Universitas Garut

Pada hari ini .... tanggal ..... bulan ..... tahun ...., Bertempat di ........, telah dilaksanakan
acara pembentukan UNIT KEGIATAN MAHASISWA melalui Musyawarah, dan merupakan
hasil pemikiran yang benar – benar mengedepankan kepentingan bersama menuju kepada (diisi
oleh alasan pendirian), berdasarkan alasan itu peserta rapat telah sepakat membentuk sebuah
UKM yang bergerak dibidang ........ yang diberi nama “ NAMA UKM ” yang akan
dilaksanakan di FAKULTAS MATEMATIKA dan ILMU PENGETAHUAN ALAM (FMIPA)
UNIVERSITAS GARUT, Demikian Berita Acara pembentukan dan pemilihan pengurus
“NAMA UKM” ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya,

Pengurus UKM Terpilih

Ketua Sekretaris

( NAMA ) ( NAMA )
NIM NIM

Mengetahui

Ketua MPM Ketua BEM

( Nama ) ( Nama )
NIM NIM

Menyetujui
Dekan F.MIPA Wakil Dekan III

dr.Siva Hamdani.,MARS Hj. Empat Fatimah S.Pd

 FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS GARUT

LEMBARAN PENGESAHAN PEMBENTUKAN

UNIT KEGIATAN MAHASISWA

Nama UKM :
Jumlah Anggota :
Tanggal pembentukan :
Dasar Pembentukan :
Nama-nama Pengurus UKM :
 Ketua UKM :
 Sekretaris UKM :
 Bendahara UKM :

Lembaran pengesahan pembentukan UKM ini di sesuaikan dengan peraturan - peraturan dan
program kerja BEM KEMA FMIPA UNIGA.
Dengan penuh kesadaran bersama antara BEM KEMA FMIPA UNIGA, Mahasiswa dan
Fakultas MIPA Universitas Garut dengan ini menyatakan bahwa:

UKM “ NAMA UKM ” yang di bentuk, maka dengan ini DI NYATAKAN

SAH Sebagai UKM di Fakultas MIPA Universitas Garut.

DI TETAPKAN DI : Garut
TANGGAL :

Mengetahui,
Wakil Dekan III
Bidang Kemahasiswaan

( Hj. Empat Fatimah S.Pd. )

 UKM “ NAMA UKM “
FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS GARUT

A. Tujuan Pendirian UKM

B. Ketentuan Atau Peraturan Yang Disepakati Bersama Dalam UKM

 DAFTAR NAMA ANGGOTA UKM
“ NAMA UKM ”
FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS GARUT

SEMESTER
NO NAMA ANGGOTA JABATAN TANDA TANGAN

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14.

Mengetahui,
Ketua BEM Ketua UKM

( NAMA ) ( NAMA )
NIM NIM
STRUKTUR ORGANISASI