Banjar, ………………………………

Kepada,
Perihal : Permohonan Pengunduran diri Yth. Direktur BLUD RSU Kota Banjar
di
tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………
Alamat : ………………………………
………………………………
Status Kepegawaian : TKK / Tenaga Non PNS
Jabatan : ………………………………

Dengan ini saya mengajukan permohonan pengunduran diri dari Pegawai BLUD RSU Kota
Banjar sebagai ……………………………… pada Instalasi Farmasi Kota Banjar terhitung
tanggal ……………………………… karena ………………………………
Demikian surat permohonan pengunduran diri ini saya buat dengan telah
mempertimbangkan segala sesuatunya.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

………………………………