KELENGKAPAN BERKAS

PENGUSULAN PENETAPAN NIP CPNS DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2018

Nama Berkas

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) / Surat Keterangan telah melakukan perekaman KTP-elektronik
dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (rangkap 2 legalisir);
2. Surat lamaran ditujukan ke Bupati Sidoarjo ditulis tangan dengan huruf latin menggunakan tinta hitam
pada kertas folio bergaris, bermaterai Rp. 6000,- dan ditandatangani serta ditempel foto (rangkap 2
asli), sebagaimana format terlampir;
3. Fotokopi Ijazah SD sampai dengan ijazah terakhir (sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang digunakan
untuk melamar CPNS) disahkan oleh pejabat berwenang (rangkap 2 legalisir), dan Pejabat yang
berwenang mengesahkan/ melegalisir ijazah / STTB, sebagai berikut :
 SD,SLTP, SMU, SMK dan yang setingkat dilegalisir oleh Kepala Sekolah Yang Bersangkutan /
Kepala / Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan
dan Kantor Depag Kab/Kota.
 Universitas / Institut / Sekolah Tinggi dilegalisir oleh Rektor, Dekan, Pembantu Dekan Bidang
Akademik, Ketua, Pembantu Ketua Bidang Akademik.
 Akademi dan Politeknik dilegalisir oleh Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik.
 Perguruan Tinggi Agama Islam dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada
KOPERTIS.
 Sekolah/Akademi/Perguruan Tinggi Kedinasan dilegalisir oleh Kepala Sekolah/Ketua/Direktur
Akademi/Kapusdiklat/Kabid yang berkompeten.
4. Fotokopi Transkrip Nilai SD sampai dengan ijazah terakhir (sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
digunakan untuk melamar CPNS) disahkan oleh pejabat berwenang (rangkap 2 legalisir);
5. Fotokopi Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi disahkan oleh pejabat berwenang (rangkap 2
legalisir);
6. Daftar Riwayat Hidup (DRH) diisi dengan tulisan tangan dengan huruf balok menggunakan tinta hitam,
bermaterai Rp. 6000,- dan ditandatangani serta ditempel foto (rangkap 2 asli);
7. SKCK dari Kepolisian “untuk usulan pengangkatan CPNS” yang masih berlaku (asli dan legalisir);
8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani (asli dan legalisir kolektif dari Puskesmas Sidoarjo);
9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif (NAPZA) lainnya
(asli dan legalisir kolektif dari Puskesmas Sidoarjo);
10. Surat pernyataan yang berisi 5 (lima) hal telah diisi dengan tulisan tangan dengan huruf balok
menggunakan tinta hitam, bermaterai Rp. 6000,- dan ditandatangani (2 rangkap asli);
11. Surat pernyataan yang berisi 11 (sebelas) hal telah diisi dengan tulisan tangan dengan huruf balok
menggunakan tinta hitam, bermaterai Rp. 6000,- serta ditandatangani ybs dan orang tua/ suami/ isteri
(2 rangkap asli);
12. Pasfoto 4 X 6 berlatar belakang merah sejumlah 10 lembar, untuk :
 2 lembar ditempel di surat lamaran
 2 lembar ditempel di DRH
 6 lembar di bagian belakang pas foto dituliskan nama dan tanggal lahir serta dimasukkan dalam plastik
Penyusunan Berkas
1. Berkas dibuat dalam rangkap 2 (bendel 1 dan bendel 2), yaitu :
a. bendel 1, berkas dibinder dan dimasukkan Map Plastik Transparan Berkancing;
b. bendel 2, berkas diplong dan dimasukkan Map Snelhecter Plastik (depan transparan);
2. Warna Map berdasarkan kualifikasi pendidikan :
 Pendidikan S2/ Profesi, map warna biru
 Pendidikan Sarjana/ S1, map warna merah
 Pendidikan Diploma III, map warna kuning
3. Masing-masing Map ditulis :
- Nama : ............................
- Tempat/Tgl. Lahir : ............................
- Nomor PesertaUjian : ............................
- Jenis Formasi : Formasi Umum/ Cumlaude/ Disable/ Honorer
- Jabatan : ............................
- Prodi Pendidikan/Th Lulus : ............................
- Unit Kerja : ...........................
- Alamat Domisili : ............................
- Alamat KTP : ............................
- Nomer HP : ............................

4. Bendel 1 berisi dokumen asli (foto sebanyak 10 lembar, FC KTP-el, surat lamaran, FC Ijazah SD sampai
dengan ijazah terakhir, FC Transkrip Nilai, FC Akeditasi, SKCK Asli, DRH, Surat Pernyataan 5 Hal, dan
Surat Pernyataan 11 Hal);
5. Bendel 2 berisi dokumen arsip (FC KTP-el, surat lamaran, FC Ijazah SD sampai dengan ijazah terakhir, FC
Transkrip Nilai, FC Akeditasi, FC SKCK, DRH, Surat Pernyataan 5 Hal, dan Surat Pernyataan 11 Hal).

Pada saat pemberkasan dimohon membawa :

Asli Ijazah SD sampai dengan terakhir.

Pengiriman Softcopy Berkas

Keseluruhan berkas discan dalam format pdf per jenis berkas dengan ukuran maksimal per file 500 Kb dengan
format penamaan file :
1. NomorUjian-Foto.jpg 13. NomorUjian-Transkrip_S1.pdf
2. NomorUjian-KTP.pdf 14. NomorUjian-Ijazah_S2.pdf
3. NomorUjian-Lamaran.pdf 15. NomorUjian-Transkrip_S2.pdf
4. NomorUjian-Ijazah_SD.pdf 16. NomorUjian-Ijazah_Profesi.pdf
5. NomorUjian-Transkrip_SD.pdf 17. NomorUjian-Transkrip_Profesi.pdf
6. NomorUjian-Ijazah_SMP.pdf 18. NomorUjian-Akreditasi_PT.pdf
7. NomorUjian-Transkrip_SMP.pdf 19. NomorUjian-Akreditasi_Prodi.pdf
8. NomorUjian-Ijazah_SMA.pdf 20. NomorUjian-DRH.pdf
9. NomorUjian-Transkrip_SMA.pdf 21. NomorUjian-SKCK.pdf
10. NomorUjian-Ijazah_Diploma3.pdf 22. NomorUjian-Super5.pdf
11. NomorUjian-Transkrip_Diploma3.pdf 23. NomorUjian-Super9.pdf
12. NomorUjian-Ijazah _S1.pdf

Semua file dikirim ke alamat berkas.cpns.sda@gmail.com dengan Subjek “Berkas CPNS (Nomor Ujian)
(Nama)”, diupload secara berurutan berdasarkan nomer file sebagaimana diatas.

NO. HELPDESK : 0877-7000-0909

 Foto

Sidoarjo, Januari 2019

Kepada
Perihal : Permohonan untuk diusulkan Yth. BAPAK BUPATI SIDOARJO.
Diangkat sebagai CPNSD di-
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Jabatan Yang Dilamar : .............................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diusulkan diangkat sebagai CPNSD

Kabupaten Sidoarjo untuk Formasi Guru/ Kesehatan/ Teknis Lainnya.

Adapun sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Pas Foto terbaru berlatar belakang merah sejumlah 10 lembar;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Surat Keterangan telah melakukan
perekaman KTP-elektronik dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.;
3. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai;
4. Fotokopi Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi;
5. SKCK dari Kepolisian untuk usulan pengangkatan CPNS yang masih berlaku;
6. Surat keterangan sehat dari Puskesmas Sidoarjo;
7. Surat keterangan tidak mengkonsumsi narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif
lainnya dari Puskesmas Sidoarjo;
8. Daftar Riwayat Hidup;
9. Surat pernyataan yang berisi 5 (lima) hal bermaterai;
10. Surat pernyataan yang berisi 11 (sebelas) hal bermaterai.

Besar harapan kami untuk dapatnya mengabdi pada Pemerintah Kabupaten

Sidoarjo dan atas kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

Materai 6000

( )
 ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

4x6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan

(NIK)

2. Nama

*)

3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir

*)

4. Tanggal Lahir
*)
5. Jenis Kelamin
6. Agama/ Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon/ Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)
*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
 II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama Sekolah/ STTB/ IJAZAH Gelar

No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan
 IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup

3. Orangtua Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Hidup
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
 VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

……………, ……………………………
Yang membuat

Materai 6000

(……………………………………….)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Jabatan Yang Dilamar : .............................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

....................................

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6000

…………………
 Contoh Format Super11

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Jabatan Yang Dilamar : .............................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Data diri yang saya isikan sebagai syarat usul penetapan NIP adalah benar;
2. Bersedia ditempatkan di seluruh Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo;
3. Tidak berkedudukan sebagai isteri kedua dan seterusnya (khusus bagi pelamar wanita);
4. Sanggup melaksanakan tugas dan tidak mengambil cuti terhitung SPMT (Surat Perintah Melaksanakan
Tugas) sampai dengan memiliki masa kerja 1 (satu) tahun sesuai dengan Peraturan yang berlaku;
5. Tidak sedang menjalani internship/pendidikan/wajib kerja atau hal-hal lain yang menyebabkan tidak dapat
bekerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku ketika lulus seleksi dan diterima sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil;
6. Tidak sedang menjalani PPDS dan sanggup tidak mengajukan permohonan tugas belajar PPDS sebelum 5
(lima) tahun dihitung sejak TMT sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan selama masih menjadi kebutuhan
daerah (khusus bagi pelamar dokter umum/dokter gigi);
7. Sanggup untuk tidak diusulkan dalam pemberkasan NIP CPNS setelah dinyatakan lulus seleksi, apabila
terbukti memberikan data/dokumen yang tidak benar/palsu dan atau ijazah yang dimiliki tidak sesuai dengan
kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dalam rincian penetapan kebutuhan ataupun dalam pengumuman
penerimaan CPNS baik kualifikasi maupun jenjang pendidikan dan/atau tidak memenuhi persyaratan lainnya
yang telah ditetapkan, sesuai dengan Peraturan yang berlaku;
8. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai formasi awal CPNS;
9. Wajib mengikuti aturan kenaikan jabatan/ pangkat dalam jabatan fungsional sesuai formasi awal CPNS;
10. Sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Panitia Seleksi CPNS Tahun 2018 sebesar Rp. 25.000.000,-
(dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, apabila pada
waktu yang ditentukan tidak melakukan pemberkasan usulan NIP CPNS atau mengundurkan diri dengan
alasan apapun setelah dinyatakan lulus seleksi atau masih dalam masa percobaan CPNS 1 (satu) tahun;
11. Bersedia mengabdi dan sanggup tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Sidoarjo dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan selama masih
menjadi kebutuhan daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

....................................

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/ Suami/ Isteri
Meterai Rp 6000

................................................ …………………
 Super11 bagi Dokter Wanita

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Jabatan Yang Dilamar : .............................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Data diri yang saya isikan sebagai syarat usul penetapan NIP adalah benar;
2. Bersedia ditempatkan di seluruh Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo;
3. Tidak berkedudukan sebagai isteri kedua dan seterusnya;
4. Sanggup melaksanakan tugas dan tidak mengambil cuti terhitung SPMT (Surat Perintah Melaksanakan
Tugas) sampai dengan memiliki masa kerja 1 (satu) tahun sesuai dengan Peraturan yang berlaku;
5. Tidak sedang menjalani internship/pendidikan/wajib kerja atau hal-hal lain yang menyebabkan tidak dapat
bekerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku ketika lulus seleksi dan diterima sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil;
6. Tidak sedang menjalani PPDS dan sanggup tidak mengajukan permohonan tugas belajar PPDS sebelum 5
(lima) tahun dihitung sejak TMT sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan selama masih menjadi kebutuhan
daerah;
7. Sanggup untuk tidak diusulkan dalam pemberkasan NIP CPNS setelah dinyatakan lulus seleksi, apabila
terbukti memberikan data/dokumen yang tidak benar/palsu dan atau ijazah yang dimiliki tidak sesuai dengan
kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dalam rincian penetapan kebutuhan ataupun dalam pengumuman
penerimaan CPNS baik kualifikasi maupun jenjang pendidikan dan/atau tidak memenuhi persyaratan lainnya
yang telah ditetapkan, sesuai dengan Peraturan yang berlaku;
8. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai formasi awal CPNS;
9. Wajib mengikuti aturan kenaikan jabatan/ pangkat dalam jabatan fungsional sesuai formasi awal CPNS;
10. Sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Panitia Seleksi CPNS Tahun 2018 sebesar Rp. 25.000.000,-
(dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, apabila pada
waktu yang ditentukan tidak melakukan pemberkasan usulan NIP CPNS atau mengundurkan diri dengan
alasan apapun setelah dinyatakan lulus seleksi atau masih dalam masa percobaan CPNS 1 (satu) tahun;
11. Bersedia mengabdi dan sanggup tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Sidoarjo dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan selama masih
menjadi kebutuhan daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

....................................

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/ Suami/ Isteri
Meterai Rp 6000

................................................ …………………
 Super11 bagi Wanita selain Dokter

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Jabatan Yang Dilamar : .............................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Data diri yang saya isikan sebagai syarat usul penetapan NIP adalah benar;
2. Bersedia ditempatkan di seluruh Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo;
3. Tidak berkedudukan sebagai isteri kedua dan seterusnya;
4. Sanggup melaksanakan tugas dan tidak mengambil cuti terhitung SPMT (Surat Perintah Melaksanakan
Tugas) sampai dengan memiliki masa kerja 1 (satu) tahun sesuai dengan Peraturan yang berlaku;
5. Tidak sedang menjalani internship/pendidikan/wajib kerja atau hal-hal lain yang menyebabkan tidak dapat
bekerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku ketika lulus seleksi dan diterima sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil;
6. Sanggup untuk tidak diusulkan dalam pemberkasan NIP CPNS setelah dinyatakan lulus seleksi, apabila
terbukti memberikan data/dokumen yang tidak benar/palsu dan atau ijazah yang dimiliki tidak sesuai dengan
kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dalam rincian penetapan kebutuhan ataupun dalam pengumuman
penerimaan CPNS baik kualifikasi maupun jenjang pendidikan dan/atau tidak memenuhi persyaratan lainnya
yang telah ditetapkan, sesuai dengan Peraturan yang berlaku;
7. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai formasi awal CPNS;
8. Wajib mengikuti aturan kenaikan jabatan/ pangkat dalam jabatan fungsional sesuai formasi awal CPNS;
9. Sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Panitia Seleksi CPNS Tahun 2018 sebesar Rp. 25.000.000,-
(dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, apabila pada
waktu yang ditentukan tidak melakukan pemberkasan usulan NIP CPNS atau mengundurkan diri dengan
alasan apapun setelah dinyatakan lulus seleksi atau masih dalam masa percobaan CPNS 1 (satu) tahun;
10. Bersedia mengabdi dan sanggup tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Sidoarjo dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan selama masih
menjadi kebutuhan daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

....................................

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/ Suami/ Isteri
Meterai Rp 6000

................................................ …………………
 Super11 bagi Dokter Pria

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Jabatan Yang Dilamar : .............................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Data diri yang saya isikan sebagai syarat usul penetapan NIP adalah benar;
2. Bersedia ditempatkan di seluruh Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo;
3. Sanggup melaksanakan tugas dan tidak mengambil cuti terhitung SPMT (Surat Perintah Melaksanakan
Tugas) sampai dengan memiliki masa kerja 1 (satu) tahun sesuai dengan Peraturan yang berlaku;
4. Tidak sedang menjalani internship/pendidikan/wajib kerja atau hal-hal lain yang menyebabkan tidak dapat
bekerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku ketika lulus seleksi dan diterima sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil;
5. Tidak sedang menjalani PPDS dan sanggup tidak mengajukan permohonan tugas belajar PPDS sebelum 5
(lima) tahun dihitung sejak TMT sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan selama masih menjadi kebutuhan
daerah;
6. Sanggup untuk tidak diusulkan dalam pemberkasan NIP CPNS setelah dinyatakan lulus seleksi, apabila
terbukti memberikan data/dokumen yang tidak benar/palsu dan atau ijazah yang dimiliki tidak sesuai dengan
kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dalam rincian penetapan kebutuhan ataupun dalam pengumuman
penerimaan CPNS baik kualifikasi maupun jenjang pendidikan dan/atau tidak memenuhi persyaratan lainnya
yang telah ditetapkan, sesuai dengan Peraturan yang berlaku;
7. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai formasi awal CPNS;
8. Wajib mengikuti aturan kenaikan jabatan/ pangkat dalam jabatan fungsional sesuai formasi awal CPNS;
9. Sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Panitia Seleksi CPNS Tahun 2018 sebesar Rp. 25.000.000,-
(dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, apabila pada
waktu yang ditentukan tidak melakukan pemberkasan usulan NIP CPNS atau mengundurkan diri dengan
alasan apapun setelah dinyatakan lulus seleksi atau masih dalam masa percobaan CPNS 1 (satu) tahun;
10. Bersedia mengabdi dan sanggup tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Sidoarjo dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan selama masih
menjadi kebutuhan daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

....................................

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/ Suami/ Isteri
Meterai Rp 6000

................................................ …………………
 Super11 bagi Pria selain Dokter

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Jabatan Yang Dilamar : .............................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Data diri yang saya isikan sebagai syarat usul penetapan NIP adalah benar;
2. Bersedia ditempatkan di seluruh Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo;
3. Sanggup melaksanakan tugas dan tidak mengambil cuti terhitung SPMT (Surat Perintah Melaksanakan
Tugas) sampai dengan memiliki masa kerja 1 (satu) tahun sesuai dengan Peraturan yang berlaku;
4. Tidak sedang menjalani internship/pendidikan/wajib kerja atau hal-hal lain yang menyebabkan tidak dapat
bekerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku ketika lulus seleksi dan diterima sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil;
5. Sanggup untuk tidak diusulkan dalam pemberkasan NIP CPNS setelah dinyatakan lulus seleksi, apabila
terbukti memberikan data/dokumen yang tidak benar/palsu dan atau ijazah yang dimiliki tidak sesuai dengan
kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dalam rincian penetapan kebutuhan ataupun dalam pengumuman
penerimaan CPNS baik kualifikasi maupun jenjang pendidikan dan/atau tidak memenuhi persyaratan lainnya
yang telah ditetapkan, sesuai dengan Peraturan yang berlaku;
6. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai formasi awal CPNS;
7. Wajib mengikuti aturan kenaikan jabatan/ pangkat dalam jabatan fungsional sesuai formasi awal CPNS;
8. Sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Panitia Seleksi CPNS Tahun 2018 sebesar Rp. 25.000.000,-
(dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, apabila pada
waktu yang ditentukan tidak melakukan pemberkasan usulan NIP CPNS atau mengundurkan diri dengan
alasan apapun setelah dinyatakan lulus seleksi atau masih dalam masa percobaan CPNS 1 (satu) tahun;
9. Bersedia mengabdi dan sanggup tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Sidoarjo dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan selama masih
menjadi kebutuhan daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

....................................

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/ Suami/ Isteri
Meterai Rp 6000

................................................ …………………