Mortalitas pada Acute Respiratory Distress Syndrome Pediatrik: Sebuah

Tinjaun Sistematik dan Meta-Analisis

Abstrak
Tujuan: Bukti yang jarang dan bertentangan beredar mengenai risiko mortalitas dari Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS) pada anak. Kami bertujuan untuk menentukan mortalitas
gabungan pada ARDS pediatrik dan untuk menggambarkan kecenderungannya dari waktu ke
waktu. Sumber Data dan Seleksi Studi: Pencarian dilakukan pada MEDLINE, EMBASE, dan
Web of Science dari tahun 1960 hingga Agustus 2015. Kata-kata kunci yang digunakan adalah
"respiratory distress syndrome, adult," "acute lung injury," "acute respiratory insufficiency,"
"acute hypoxemic respiratory failure” “pediatrics” dan “child”. Kriteria inklusi studi antara lain
(1) pasien anak berusia 0 hari hingga 18 tahun, (2) data dasar yang cukup menjelaskan kelompok
ARDS pediatrik, dan (3) data mortalitas. Randomized Controlled Trial (RCT) dan studi
observasional prospektif memenuhi syarat. Ekstraksi Data dan Sintesis: Data tentang
karakteristik penelitian, demografi pasien, pengukuran oksigenasi, dan mortalitas diekstraksi
menggunakan bentuk ekstraksi data standar. Penulis independen melakukan pencarian,
menerapkan criteria seleksi, dan mengekstrak data. Kualitas metodologis studi dinilai. Meta-
analisis menggunakan model random-effects dilakukan untuk mendapatkan estimasi mortalitas
gabungan. Meta-regresi dikerjakan untuk menganalisis variabel yang berkontribusi terhadap
perubahan mortalitas dari waktu ke waktu. Delapan RCT dan 21 studi observasional (n = 2.274
pasien) dimasukkan. Tingkat mortalitas gabungan adalah 24% (95% Confidence Interval [CI]:
19-31). Terdapat penurunan tingkat kematian selama 3 zaman (≤2000, 2001-2009, dan ≥2010:
40% [95% CI: 24-59], 35% [95% CI: 21-51], dan 18% [95% CI: 12-26], masing-masing, P
<.001) .Studi observasional melaporkan tingkat mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan RCT
(27% [95% CI: 24-29] versus 16% [95% CI: 1220], P <.001). Tahun publikasi yang lebih awal
adalah faktor independen yang terkait dengan mortalitas. Kesimpulan: Tingkat mortalitas secara
keseluruhan pada ARDS pediatrik adalah sekitar 24%. Studi yang dilakukan dan dipublikasikan
kemudian dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih baik.

Kata kunci: tinjauan sistematik, meta-analisis, acute respiratory distress syndrome, acute lung
injury, mortalitas, pediatrik
Pendahuluan
Secara tradisi, ARDS pada anak-anak didiagnosis dengan menggunakan kriteria
American-European Consensus Conference (AECC).1 Baru-baru ini, definisi dari the Berlin and
the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC) telah diusulkan.2,3 Studi pada
ARDS pediatrik dilaporkan insidensi sekitar 1% sampai 4% dari semua perawatan pediatric
intensive care unit (PICU).4-6 Dibandingkan dengan mereka yang tanpa cedera paru-paru, anak-
anak yang sakit kritis dengan ARDS telah meningkatkan morbiditas dan mortalitas secara
signifikan. Konsekuensi jangka panjang termasuk peningkatan durasi ventilasi mekanik, PICU,
dan lama rawat inap di rumah sakit.8 Konsekuensi jangka panjang meliputi berkurangnya fungsi
paru dan toleransi latihan, berkurangnya kualitas hidup, dan berkurangnya fungsi neurokognitif.
9-11
Pasien-pasien ini juga mengalami beban keuangan yang signifikan karena biaya rawat inap
dan terapi PICU.12 Selain itu, mortalitas pada ARDS pediatrik tinggi, dengan perkiraan
sebelumnya bervariasi secara luas antara 22% dan 65% .6,13,14
Ada data yang bertentangan mengenai tren mortalitas ARDS pediatrik dari waktu ke
14-17
waktu. Tinjauan sistematis terbaru dan meta-analisis pada ARDS pediatrik melaporkan
mortalitas gabungan sebesar 33,7% .17 Berbeda dengan data orang dewasa, tinjauan sistematis ini
tidak menunjukkan angka kematian menurun pada anak-anak dengan ARDS dari waktu ke
waktu.18 Selain itu, tinjauan sistematis pediatrik ini menemukan bahwa lokasi geografis memiliki
dampak pada kematian anak-anak dengan ARDS. Tinjauan sistematis ini dilakukan
menggunakan strategi pencarian yang termasuk desain penelitian retrospektif. Karena peneliti
sebelumnya telah menunjukkan bahwa data dari RCT biasanya melaporkan kematian yang lebih
rendah karena kriteria seleksi yang ketat, kami mendalilkan bahwa pilihan desain studi yang
disertakan adalah pengaruh penting pada hasil mortalitas.18
Mengingat keterbatasan dalam literatur medis, kami melakukan tinjauan sistematis
menggunakan strategi pencarian yang komprehensif dan melakukan meta-analisis untuk (1)
menentukan mortalitas ARDS keseluruhan saat ini pada anak-anak yang sakit kritis, (2)
mengevaluasi apakah mortalitas telah berubah dari waktu ke waktu, dan (3) menentukan apakah
desain studi secara independen terkait dengan kematian.

Bahan dan Metode

 Tinjauan sistematis dan meta-analisis ini dilakukan sesuai dengan panduan Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses.19 Kami mengidentifikasi pasien,
intervensi, kontrol, hasil, desain studi sebagai anak-anak yang sakit kritis dengan ARDS, dengan
hasil primer mortalitas. Dengan bantuan pustakawan yang berpengalaman, strategi pencarian
dikembangkan menggunakan kata kunci yang sesuai dan istilah MESH. Istilah MESH yang
digunakan termasuk “respiratory distress syndrome, adult”, “acute lung injury”, “acute
respiratory insufficiency”, “acute hypoxemic respiratory failure”, “pediatrics”, “child”, “infant”
and “adolescent”. Kami tidak menggunakan "mortalitas" sebagai istilah pencarian karena
banyak studi yang melaporkan hasil klinis tidak diindeks dengan "mortalitas" sebagai kata kunci
atau istilah MESH. Penjelasan lengkap tentang strategi pencarian untuk PubMed / MEDLINE
diuraikan di Appendix 1. Bahasa tidak dibatasi. Studi hingga 15 Agustus 2015 dimasukkan.
Dua penulis (J.J-M.W., J.H.L.) secara independen melakukan pencarian online di
MEDLINE, EMBASE, dan Web of Science menggunakan kata kunci yang telah ditentukan dan
istilah MESH dari 1960 hingga Agustus 2015. Para penulis menyaring studi potensial dengan
memeriksa judul dan abstrak. Artikel teks lengkap dari studi terpilih kemudian dinilai untuk
kelayakan dan data diekstraksi secara independen. Daftar referensi dari artikel yang diperoleh
dan tinjauan artikel yang relevan juga dicari. Kami menghubungi penulis publikasi non-Inggris
dan publikasi dengan data dasar yang tidak mencukupi untuk mendapatkan data yang hilang
yang tidak dilaporkan. Formulir pengumpulan data standar digunakan untuk mengekstrak data
berikut oleh 3 penulis (J.J-M.W., J.C.J.K., J.H.L.): definisi yang digunakan, demografi,
pengukuran dasar oksigenasi, pengaturan ventilator, dan mortalitas. Kami mengadaptasi formulir
pengumpulan data dari yang sebelumnya digunakan dalam tinjauan sistematis sebelumnya yang
dilakukan pada ARDS dewasa.18 Ketidaksepakatan diselesaikan dengan konsensus.
Kami mendefinisikan penelitian yang memenuhi syarat pada mereka yang memenuhi
kriteria berikut: (1) pasien anak usia 0 hari hingga 18 tahun, (2) data dasar yang memadai yang
dijelaskan dalam kelompok ARDS, dan (3) data survival pada kelompok ARDS. Definisi ARDS
apa pun yang diterima selama label ARDS digunakan. Kami menganggap sebuah penelitian
memiliki “data dasar yang memadai” jika usia, skor keparahan, pengukuran oksigenasi
(misalnya, tekanan parsial oksigen arteri: fraksi rasio oksigen inspirasi [rasio P / F] dan indeks
oksigenasi [OI]), dan faktor risiko untuk ARDS dilaporkan. Kami memasukkan semua RCT dan
studi observasional prospektif. Studi yang melibatkan orang dewasa, populasi pediatrik tertentu
(misalnya, bronkiolitis), analisis post hoc dari RCT lain yang sudah ada (jika tidak ada data
duplikat), database / studi registri, dan studi yang melibatkan kelompok retrospektif dan
kelompok prospektif dimasukkan jika mereka memenuhi kriteria inklusi yang disebutkan
sebelumnya. Studi yang melibatkan neonatal/perinatal respiratory distress, prematuritas, studi
retrospektif, abstrak, studi dengan kurang dari 20 pasien, dan studi tentang tindak lanjut dari
survivor ARDS dikeluarkan. Hasil primer berupa proporsi kematian di antara pasien dengan
ARDS. Untuk hasil primer, kami juga merencanakan analisis subkelompok a priori: tahun
publikasi dan desain studi.
Kualitas metodologis RCT dinilai menggunakan Cochrane Collaboration’s tool untuk
menilai risiko bias.20 Kualitas penelitian observasional dinilai menggunakan RTI item bank yang
membahas risiko bias, perancu, dan ketepatan pada tingkat penelitian.

Analisis Statistik
Kami melakukan meta-analisis menggunakan model random-effects untuk mendapatkan
perkiraan mortalitas gabungan DerSimonian-Laird dan berhubungan tepat secara binomial
dengan 95% confidence interval (95% CI). Ketika menggabungkan perkiraan mortalitas, kami
mengeluarkan kelompok pengobatan dari RCT karena semua perawatan acak bukan standar
perawatan.18 Koreksi kontinuitas 0,5 ditambahkan ke jumlah nol. Statistik I2 digunakan untuk
mengukur heterogenitas di seluruh penelitian, dan statistik I2 50% atau lebih menunjukkan
jumlah heterogenitas yang cukup besar. Estimasi gabungan terpisah kemudian diperoleh untuk
diklasifikasikan menurut (1) tahun publikasi (≤2000, 2001-2009, ≥2010) dan (2) desain studi
(observasional vs RCT). Kami juga memperoleh tahun publikasi berbasis forest-plot kumulatif.
Efek simultan dari kedua variabel dieksplorasi menggunakan meta-regresi logistik random-
effects. Meta-regresi random-effects univariat dan multivariat dilakukan untuk menilai potensi
kovariat lain yang dapat memprediksi heterogenitas dan dirangkum sebagai odd ratio (OR)
dengan 95% CI yang sesuai. Kovariat yang disertakan adalah tahun publikasi, desain penelitian,
dan lokasi geografis. Dengan menggunakan rasio PF sebagai penanda keparahan penyakit paru-
paru, kami juga melakukan analisis bertingkat untuk menilai pengaruh waktu pada penelitian
dengan rasio PF rata-rata ≤100 dan ≥100.
Plot gelembung ditampilkan berdasarkan tahun publikasi distratifikasi berdasarkan desain
penelitian. Ukuran gelembung di plot tersebut sebanding dengan total pasien yang direkrut dalam
penelitian. Garis regresi linear yang cocok untuk memperkirakan tingkat mortalitas selama tahun
publikasi distratifikasi berdasarkan desain studi dan lokasi geografis secara terpisah. Kami
melakukan analisis sensitivitas dengan mengeksklusi penelitian yang lebih kecil dengan < 50
pasien. Analisis statistik dilakukan menggunakan Statistical Analysis System (SAS version 9.3;
SAS Institute, Cary, North Carolina) and Comprehensive Meta-Analysis software (version 3).
Nilai P <.05 dianggap menunjukkan signifikansi statistik.

Hasil
Pencarian dari 3 database utama menghasilkan total 4026 studi dan 1 lagi ditemukan dari
daftar referensi pencarian tangan. Dua puluh sembilan studi akhirnya dimasukkan (Gambar 1).
Studi yang dikecualikan dengan alasan dirangkum dalam Tabel Tambahan 1. Ada 8 RCT dan 21
penelitian observasional dengan jumlah total 2.274 pasien dengan ARDS.
Empat RCT yang termasuk dalam tinjauan sistematis ini mempelajari efektivitas
surfaktan dan 1 RCT masing-masing mempelajari efektivitas posisi tengkurap, inhalasi oksida
nitrat, umpan imunomodulator, dan manuver recruitement paru, masing-masing (Tabel 1).22-29
Ada 2 RCT yang mempelajari kohort pasien yang sama. Satu studi melaporkan penggunaan
surfaktan bovine (calfactant) dan yang lainnya melaporkan dampak keseimbangan cairan pada
hasil; kami hanya memasukkan yang pertama dalam meta-analisis ini karena populasi pasien
yang tumpang tindih.26,30 Terdapat 21 studi observasional (Tabel tambahan 2). Ada 1 penelitian
terkontrol non-acak, 1 penelitian berbasis populasi, 12 penelitian kohort, dan 7 studi deskriptif
pada ARDS.8,13,14,16,31-46 Empat penelitian hanya mencakup populasi spesifik:
postcardiopulmonary bypass, bayi dengan pajanan human immunodeficiency virus, pasien
dengan ARDS yang memiliki komplikasi dari barotrauma pulmoner, dan anak-anak dengan
imunosupresi.28,35,40,47 Dari catatan, 1 penelitian menggunakan volume tidal yang sangat tinggi (22
± 8 mL / kg) dan tekanan ventilator (peak inspiratory pressures hingga 73 ± 15 cm air dan
positive end-expiratory pressures 14 ± 4 cm air).34
Sebagian besar penelitian (24 [83%] dari 29) menggunakan definisi AECC untuk ARDS
(Tabel 1 dan Tambahan eTable2). Sisanya (5 [17%] dari 29) menggunakan yang berikut untuk
menentukan ARDS: deskripsi “penyakit alveolar difus dengan hipoksemia,” skor cedera paru>
2,5, dan OI> 12; 2 penelitian tidak memberikan definisi khusus kecuali label acute lung injury
(ALI) / ARDS.27-29,34,41 Tingkat hipoksemia seperti yang dijelaskan oleh rasio P / F dan OI di
seluruh studi sebagian besar di kategori moderat sampai berat.
Semua termasuk RCT memiliki risiko bias sedang sampai rendah (Tambahan Konten
Digital, eTabel 3). Dua penelitian tidak menyatakan ukuran hasil primer dan sekunder yang
jelas.28,29 Selain itu, 2 penelitian ini tidak menggunakan definisi khusus kecuali label ALI. Tiga
penelitian dihentikan lebih awal. Dua RCT yang mempelajari peran surfaktan dalam ARDS
pediatrik dihentikan lebih awal karena rekrutmen pasien yang lambat. 22,23 Satu RCT yang
mempelajari posisi tengkurap dihentikan sedini mungkin karena kesia-siaan. 24 Hanya 1 RCT
yang didukung untuk mendeteksi hasil yang signifikan secara statistik.
Penelitian observasional yang dimasukkan memiliki risiko bias sedang sampai tinggi
(Tambahan Konten Digital, eTabel 4). Hanya 2 penelitian yang melaporkan kedua ventilasi
standar dan strategi penyapihan.45,48 Sembilan penelitian menyajikan beberapa bentuk stratifikasi
atau analisis multivariat.8,12-14,35,37-39,47 Tindak lanjut selesai atau hampir lengkap pada kebanyakan
penelitian kecuali dalam Yapicioglu et al, yang menyensor data setelah 14 hari. 42 Dua penelitian
oleh Kong et al tidak eksplisit dalam durasi tindak lanjut dan jenis mortalitas.36,37

Mortalitas pada ARDS Pediatrik

Keseluruhan mortalitas gabungan termasuk kelompok kontrol RCT dan semua penelitian
observasional adalah 24% (95% CI: 19-31; Gambar 2). Mortalitas dilaporkan dalam penelitian
observasional lebih tinggi daripada di RCT (27% [95% CI: 24-29] vs 16% [12-20], P <0,001).
Mortalitas dalam penelitian yang dipublikasikan pada tahun ≤2000, 2001 hingga 2009, dan
≥2010 dan seterusnya menunjukkan peningkatan bertahap: 40% (95% CI: 24-59), 35% (95% CI:
21-51), dan 18% (95% CI : 12-26); P <.001, masing-masing (Gambar 3).
Dalam model meta-regresi multivariat, tahun berikutnya dari studi secara signifikan
terkait dengan kelangsungan hidup (rasio odds yang disesuaikan [OR]: 0.94; 95% CI: 0.94-0.95;
P <.001). Ketika distratifikasi sesuai dengan jenis desain studi, studi tahun berikutnya untuk RCT
(OR: 0,88; 95% CI: 0,86-0,91; P <0,001) dan studi observasional (OR: 0,95; 95% CI: 0,94-0,95 ;
P <.001) masih secara signifikan terkait dengan kelangsungan hidup (Gambar 4). Dibandingkan
dengan RCT, desain penelitian observasional itu sendiri tidak terkait dengan peningkatan
mortalitas (adjusted OR: 0.91; 95% CI: 0.83-1.01; P ¼ .062). Terdapat studi acak yang tidak
cukup kuat dilakukan di setiap benua untuk memasukkan lokasi geografis ke dalam meta-regresi.
Sebaliknya, ringkasan studi menurut lokasi geografis tanpa memperhitungkan desain penelitian
menunjukkan kecenderungan peningkatan mortalitas dari waktu ke waktu di Amerika Utara,
Eropa, dan Asia (Gambar Tambahan 1).
Dalam studi dengan rasio PF > 100, penelitian satu tahun kemudian memiliki OR 0,94
(0,94-0,95), P <0,001, dan dalam studi dengan rasio PF 100, penelitian satu tahun kemudian
memiliki OR 0,98 (0,97- 0,99), P <0,001. Tidak ada RCT dengan rasio PF rata-rata / median
≤100, dan karenanya, kami tidak dapat memeriksa dampak dari jenis desain studi dengan
stratifikasi ini. Kami melakukan analisis sensitivitas termasuk studi dengan ≥50 pasien (n = 12).
Masih ada penurunan kemungkinan mortalitas dengan studi tahun selanjutnya (adjusted OR:
0,98; 95% CI: 0,97-0,98; P <0,001) dan desain RCT (adjusted ATAU: 0,73; 95% CI: 0,67-0,81; P
<0,001).

Diskusi
Sampai saat ini, meta-analisis kami melibatkan jumlah terbesar pasien dengan ARDS
pediatrik. Ini menegaskan temuan sebelumnya terkait risiko mortalitas yang tinggi (mortalitas
gabungan 24%) pada anak-anak dengan ARDS. Selain itu, kami menunjukkan bahwa tingkat
mortalitas menurun seiring waktu tanpa memperhatikan desain studi. Peninjauan sistematis kami
menyoroti kekurangan data berkualitas baik dalam ARDS pediatrik. Mayoritas studi adalah
observasional dan memiliki ukuran sampel yang kecil.
Tingkat mortalitas gabungan ARDS pediatrik (24%; 95% CI: 19-31) lebih rendah
daripada yang dilaporkan sebelumnya pada metaanalisis lain (34%; 95% CI: 29-40). 17 Selain itu,
meskipun Schouten dkk menunjukkan kurangnya peningkatan mortalitas dari waktu ke waktu,
kami menemukan angka mortalitas menurun dari waktu ke waktu pada anak-anak dengan
ARDS.17 Kami mendalilkan bahwa perbedaan dalam temuan mungkin karena perbedaan
metodologis. Dalam strategi pencarian tinjauan sistematis sebelumnya, peneliti memasukkan
istilah pencarian "mortalitas." Kami membuat asumsi bahwa beberapa studi yang melaporkan
hasil mortalitas mungkin tidak memasukkan "mortalitas" sebagai kata kunci. Dalam tinjauan
sistematis saat ini yang tidak menggunakan "mortalitas" sebagai kata kunci, kami berhasil
mengidentifikasi 8 RCT tambahan yang tidak termasuk dalam tinjauan sistematis yang
dipublikasikan sebelumnya.
 Perbedaan metodologis lainnya adalah dimasukkannya studi retrospektif (18 dari 32
penelitian adalah retrospektif) dan studi dengan kurang dari 20 pasien dalam laporan oleh
Schouten et al. Sebuah analisis subkelompok oleh Schouten dkk tidak menemukan perbedaan
yang signifikan dalam mortalitas antara desain retrospektif dan prospektif. 17 Namun, temuan ini
harus ditafsirkan dalam konteks bahwa penelitian retrospektif secara inheren terpapar pada bias
seleksi pasien dan pengobatan.49 Kami mengecualikan penelitian dengan kurang dari 20 pasien
karena kami berasumsi bahwa pusat-pusat ini melihat volume pasien yang rendah dengan ARDS
dan dapat berefek pada mortalitas gabungan.50,51 Analisis sensitivitas dengan ambang batas yang
lebih ketat dari lebih dari 50 pasien menunjukkan hasil yang konsisten yang menunjukkan
penurunan mortalitas dari waktu ke waktu dan sekarang desain RCT juga. Namun, ini bisa
menciptakan bias dalam penilaian mortalitas ARDS karena jumlah PICU di seluruh dunia yang
tidak melihat banyak ARDS tidak diketahui. Kami mendalilkan, a priori, bahwa akan ada
perbedaan dalam mortalitas antara RCT dan studi observasional prospektif, tetapi kami tidak
menemukan perbedaan. Pelaksanaan dan pelaporan dalam RCT diatur secara ketat oleh checklist
dan guideline; oleh karena itu, kami menganggap informasi yang dihasilkan lebih kuat. 49 RCT
menerapkan kriteria inklusi / eksklusi yang lebih ketat dan protokol studi untuk meningkatkan
keamanan dan memaksimalkan efek terapeutik.18,50 Hal ini mungkin secara tidak sengaja
mengecualikan subkelompok pasien tertentu (misalnya, pasien transplantasi sumsum tulang atau
oksigenasi membran ekstrakorporeal) yang dapat mempengaruhi tingkat mortalitas yang
dilaporkan. Kami memutuskan untuk melaporkan mortalitas keseluruhan pada ARDS pediatrik
tanpa memasukkan kelompok pengobatan RCT karena perawatan ini secara kolektif bukan
standar perawatan saat ini pada ARDS pediatrik.
Kami menyajikan bahwa ada kecenderungan peningkatan mortalitas pada ARDS
pediatrik. Ada beberapa penjelasan yang masuk akal untuk ini. Di masa lalu, insidens ARDS
pediatrik diremehkan karena sebagian besar pasien didiagnosis berdasarkan penyakit yang
mendasari.52 Dengan meningkatnya kesadaran, mungkin ada peningkatan pengenalan atau
diagnosis cepat ARDS pediatrik yang memungkinkan pengobatan lebih dini. Selain itu, sejak
munculnya saturasi oksigen kapiler perifer (SpO2) berbasis indeks, dokter dapat mendiagnosa
ARDS tanpa perlu pengukuran oksigenasi arteri.53,54 Akibatnya, studi dari waktu ke waktu
mungkin termasuk populasi pasien dengan keparahan penyakit yang lebih rendah dan dengan
demikian mortalitas lebih rendah. Kami mencoba untuk mengatasi perancu ini dengan
menstratifikasikan studi dengan rasio PF rata-rata ≤100 dan >100. Namun, dalam analisis
stratifikasi kami berdasarkan rasio PF, penurunan risiko mortalitas yang konsisten ditunjukkan
dalam penelitian selanjutnya. Tren peningkatan mortalitas juga menandakan perkembangan
perawatan ARDS yang efektif. Sebagai contoh, penggunaan volume tidal yang lebih rendah (6-8
mL / kg) telah terbukti mengurangi mortalitas pada ARDS dewasa dan sekarang menjadi standar
perawatan pada patients pediatrik.3,55 Terakhir, perbaikan dalam angka mortalitas mungkin
mencerminkan perbaikan umum pada dukungan perawatan kritis pediatrik.56
Salah satu kekuatan utama dari tinjauan sistematis ini adalah dimasukkannya pencarian
komprehensif yang dilakukan tanpa istilah pencarian "mortalitas," yang mengidentifikasi banyak
penelitian yang relevan yang terlewatkan. Misalnya, pencarian MEDLINE menghasilkan 2558
artikel dengan strategi pencarian saat ini dan ini kemudian menghasilkan 23 studi relevan yang
disertakan. Ketika mencari istilah seperti "mortality," "child mortality," "hospital mortality" atau
"infant mortality" ditambahkan, hanya 801 artikel yang dihasilkan dan ini hanya menghasilkan 8
studi yang relevan.
Ini juga tepat untuk menentukan mortalitas gabungan setelah publikasi rekomendasi
kelompok PALICC yang mempromosikan optimalisasi dan konsistensi perawatan untuk anak-
anak dengan ARDS pediatrik sehingga memberikan dasar untuk perbandingan untuk uji coba di
masa depan.3 Namun, temuan tinjauan kami seharusnya ditafsirkan dalam konteks keterbatasan.
Pertama, banyak penelitian tidak melaporkan rincian penting seperti strategi ventilasi (misalnya,
volume tidal, posisi tengkurap) dan perawatan nonpulmoner (misalnya, sedasi, paralisis, nutrisi,
manajemen cairan). Selain itu, karena sejumlah kecil penelitian yang memenuhi syarat, kami
tidak dapat memasukkan variabel klinis penting ini ke dalam model meta-regresi serta variabel
lain seperti lokasi geografis dan campuran kasus. Studi juga melaporkan berbagai tingkat
mortalitas (misalnya, mortalitas PICU, mortalitas di rumah sakit, dan mortalitas 60 hari) yang
dapat menciptakan bias dalam analisis gabungan kami. Kedua, studi dalam meta-analisis ini
sangat heterogen. Beberapa penelitian memasukkan pasien yang terdaftar dengan faktor risiko
spesifik (mis., Cardiopulmonary bypass), sementara penelitian lain mencakup semua pasien.
Ketiga, ada kemungkinan bias publikasi karena plot corong yang dihasilkan sedikit miring
(Tambahan Konten Digital, eFigure 2). Ini mungkin dikontribusikan oleh heterogenitas yang
disebutkan sebelumnya dan rendahnya kualitas metodologis dari penelitian yang lebih kecil; 2
penelitian tidak menyatakan ukuran hasil primer dan sekunder yang jelas, dan 5 penelitian
menggunakan kriteria tidak konvensional untuk mendefinisikan ARDS. Terakhir, ada kekurangan
data berkualitas baik dalam ARDS pediatrik, dengan sebagian besar penelitian yang berasal dari
Amerika Utara (Gambar 5). Ini berpotensi membatasi generalisasi hasil.

Kesimpulan
Tingkat mortalitas gabungan secara keseluruhan pada ARDS pediatrik adalah sekitar 24%
dan lebih rendah dari laporan yang dipublikasikan sebelumnya. Publikasi pada tahun-tahun yang
lebih awal adalah faktor independen yang mempengaruhi mortalitas pada ARDS pediatrik
terlepas dari desain penelitian.