Lampiran II

PANWASLU KECAMATAN MANONJAYA

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN
PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Alamat : Jl. Warung Sumedang RT. 027 RW. 04 Desa Manonjaya Kecamatan Manonjaya
Telepon: (0265)7530403

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA SE KECAMATAN MANONJAYA
Nomor : 001/BAWASLU-JB.18.22/II/2019
Dalam rangka pembentukan Pengawas TPS Kelurahan/Desa se Kecamatan
Manonjaya maka Panwaslu Kecamatan Manonjaya membuka kesempatanbagi
Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri
sebagai calon anggota Pengawas TPS.
Adapun ketentuan pendaftaran tersebut adalah sebagai berikut:

1) Persyaratan calon:
a. Warga Negara Indonesia;
b. pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun.
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
d. mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
e. memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraen, kepartaian, dan pengawasan
Pemilu;
f. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederarjat
g. berdomisili di Kelurahan/Desa setempat yang dibuktikan dengan Kartu
Tanda Penduduk (KTP);
h. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalhgunaan narkotika;

2
 i. mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
di badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat
mendaftar sebagai calon;
j. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
k. bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
l. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih; dan
m. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.
2) Mengajukan surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan
Manonjaya dengan dilampiri:
1) Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan
2) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3) Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
4) Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah terakhir
dengan menunjukkan ijazah asli;
5) Daftar Riwayat Hidup
6) Surat keterangan sehat jasani dan rohani dari puskesmas disampaikan
pada saat pendaftaran
7) Surat pernyataan yang memuat:
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang– Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
b. Tidak menjadi anggota partai politik;
c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
d. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih;
e. Bersedia bekerja penuh waktu;

3
 f. surat pernyataan bebas narkoba
g. kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih; dan
h. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
8) Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung
kompetensi calon.
9) Tempat Pengambilan Formulir berkas administrasi Calon Anggota
Pengawas TPS Kelurahan/Desa dapat diperoleh dan untuk informasi
keterangan lebih lanjut silahkan mendatangi di
SekretariatPanwasluKecamatan Manonjaya atau Kantor
Kelurahan/Desa di Kecamatan Manonjaya
10) Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, email atau ke Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Manonjaya, Jl.Warung Sumedang
11) Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2
(dua) fotocopi.
12) Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal
11 Februari 2019 s/d 21 Februari 2019
13) Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.

Manonjaya,04 Februari 2019

PANWASLU KECAMATAN MANONJAYA

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA SE KECAMATAN MANONJAYA

(Ketua) (Sekretaris)

Ttd ttd

(Sandi Iskandar) (Nana Rokhana, S.kep,. Ners)

NIP:197408011995031002

* diisi sesuai wilayah Kecamatan

**diisi sesuai Kelurahan/Desa

4
 Lampiran IV

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

KELURAHAN/DESA …………………...*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS

Kelurahan/Desa……….................* berdasarkan pengumuman Tim Pokja Panwaslu
Kecamatan …….…….…….……. Nomor …….…….…….….. tanggal…….……..…….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum) yaitu:
1…………….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
2…………….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
3...…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
4……….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
5…………….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
6...…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
7……….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
 Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan wilayah

7
 Lampiran V
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA……………………….….*
1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkait dengan : Dengan

kepemiluan (jika ada) (disertai
photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa…………………

…………,………..…,20….
Catatan: Yang membuat pernyataan

* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

…………………………………
 Lampiran VI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
b) Tidak menjadi anggota partai politik;
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
d) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
e) Bersedia bekerja penuh waktu;
f) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan
dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha
Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
g) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS

Dibuat Di : …………………….
Pada Tanggal : …………………….
Pendaftar,

materai 6000

(…………………….…………………….)