ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

Y
DENGAN SUSP. ARDS DI ICU RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : Tn. Y
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : Pondok pesantren Darussalam Martapura
Pekerjaan : Swasta/Penyiar Radio
Ruangan Di Rawat : ICU RSUD Ratu Zalecha
No. Reg : 344xxx
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 10/01/2018
Tanggal Pengkajian : 10/01/2018
Diagnosa Medis : Syok Kardiogenik dan Susp. ARDS
Alamat : Jalan Kubah No. 23 RT 1 RW 1 Murung Kenanga,
Martapura

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Pondok pesantren Darussalam Martapura
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kubah No. 23 RT 1 RW 1 Murung Kenanga,
Martapura
Hubungan dengan Klien : Anak Kandung
II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
- Keluhan Saat MRS
Dikarenakan pasien tidak sadar, jadi pengkajian yang dilakukan pada
keluarga pasien, didapatkan informasi bahwa pasien mengeluh sakit di
bagian bawah perutnya, sakit tersebut terjadi pada malam hari sebelum
masuk ke Rumah Sakit.
- Keluhan Saat Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada pasien, didapatkan data:
1. Inspeksi : kesadaran pasien stupor dengan nilai GCS, Eye : 2,
Motorik : 4, Verbal : terpasang ETT No. 7,0
Kedalaman 21 cm
2. Palpasi : Saat dilakukan palpasi tidak ada bunyi krepitasi saat
dipalpasi daerah thorak
3. Perkusi : Saat dilakukan perkusi pada daerah thorak terdengar
suara pekak
4. Auskultasi : Saat dilakukan auskultasi pada daerah thorak
terdengar suara ronchi

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien merasa sakit perut sejak malam hari sebelum masuk Rumah
Sakit, pada pagi hari sekitar jam 06.00 WITA klien dibawa kelurga ke IGD
RSUD Ratu Zalecha Martapura dan sudah di berikan terapi sesuai keluhan.
Setelah 2 jam di IGD, tiba-tiba klien tak sadarkan diri. Klien di pindahkan ke
ruangan penyakit dalam. Di ruang penyakit dalam keadaan klien malah makin
memburuk, hingga klien menglami gagal nafas. Dokter dan perawat yang
berjaga pun langsung menghubungi ICU (Tim Code Blue. Klien dilakukan
tindakan RJP, dipasang ETT dan kemudian intubasi kemudian setelah kondisi
pasien stabil, pasien di pindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan terapi
selanjutnya. Di ICU klien di observasi tiap jam.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Berdasarkan data yang didapat keluarga pasien, pasien tidak pernah
dirawat di RSUD Ratu Zalecha, hanya saja klien rutin rawat jalan di poli paru
 RSUD Ratu Zalecha untuk pengobatan 6 bulan (TB Paru) dan dinyatakan
gagal pengobatan dan 2 bulan terkahir ini klien juga rutin kontrol ke poli
jantung RSUD Ratu Zalecha (Kontrol Kardiomegali).
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit TB Paru dan
Kardiomegali.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
- Kesadaran : Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada
pasien didapatkan data, kesadaran stupor dengan GCS E 2 M 4 V ETT
- Vital Sign
o Tekanan Darah : 82/50 mmHg MAP (60)
o Nadi : 103 x/menit
o Respirasi : 20/20 x/menit
o Suhu : 36,4oC
o SpO2 : 80 %
- GCS
o E = : 2
o V = : x
o M = : 4

2. Kepala
Pada saat dilakukan pengkajian dengan metode inspeksi, kepala nampak
bersih dengan warna rambut hitam dan tumbuh uban, bentuk kepala
mesosefal, tidak ada benjelon pada kepala saat dipalpasi.

3. Mata
Mata nampak bersih, tidak ada peradangan. Sclera anikterik, pupil isokor dan
lebar pupil kiri dan kanan 3 cm dengan reflek cahaya (+). Gerak bola mata
tidak terkaji karena penurunan kesadaran pasien. Konjungtiva anemis. Tidak
ada pemakaian alat bantu penglihatan. Mata pasien nampak tertutup dan
kadang juga terbuka.
4. Hidung
Hidung nampak bersih, struktur hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada
sinus, tidak ada perdarahan, tidak ada tanda peradangan dan fungsi penciuman
tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran. Pada hidung
kanan terpasang NGT No. 16 kedalaman 55 cm

5. Telinga
Pada saat pengkajian dengan metode inspeksi telinga nampak bersih, dengan
bentuk telinga simetris antara kiri dan kanan dan tidak ada cairan yang keluar
dari telinga serta tidak ada tanda peradangan, fungsi pendengaran masih baik,
klien mengerti apa yang disampaikan perawat.

6. Mulut
Pada mulut pasien Mulut nampak kebersihan kurang dan banyak terdapat
slime. Gigi masih utuh tidak ada yang tanggal. Pasien terpasang ETT No.70
kedalaman 21 cm. Pasien Tidak dapat bicara karena penurunan kesadaran
dengan GCS E2 Vx M4 namun pasien ada reflex batuk walau hanya sedikit.
Fungsi mengunyah dan pengecap terganggu.

7. Leher
Pada saat dilakukan pengkajian dengan metode inspeksi dan palpasi pada leher
pasien ada peningkatan vena jugularis 6 cm dan ada pembesaran kelenjar
tiroid.

8. Dada
Pada pengkajian dada saat dilakukan auskultasi tersengar bunyi ronchi dengan
krepitasi dada. Saat diinspeksi terdapat retraksi dinding dada
 9. Jantung
Pasien terpasang monitor EKG, Akral teraba dingin, dengan irama tidak
teratur dengan Sinus Tachicardia, CRT > 3 detik, Kuku nampak sianosis,
pasien tidak terlihat ictus cordis pada daerah thorac . Pada saat diauskultasi
terdengar Galoop pada S3 dan S1 S2 terdengar tunggal. Dari keterangan
keluarga bahwa pasien mengalami pembesaran jantung namun pada saat di
ICU belum dilakukan rontgen dada.

10. Abdomen
Klien diberikan makan dengan NGT No.16 dalam 6 x sehari. kemampuan
mengunyah dan menelan klien tidak bisa dikaji karena klien terpasang ETT
No. 7,0 kedalaman 21 cm dan NGT. Perut simetris tidak ada asites. Kebiasan
BAB, klien terpasang diapers. Diet Entrasol 6 x 100 cc.

11. Genitalia
Pada saat pengkajian dengan metode inspeksi tidak terdapat pembesaran
kelenjar, tidak terdapat pembesaran kandung kemih, pada genetalia pasien
terpasang kateter ukuran 18. Urine Nampak sedikit. Alat kelamin klien laki-
laki.

12. Ekstrimitas
Pada saat pengkajian dengan metode inspeksi, tidak terdapat kekakuan sendi, pada kulit tidak
terdapat lesi dan tanda peradangan pada ekstremitas atas dan bawah. Skala kekuatan otot

3 3
3 3

13. Kulit
Pada saat pengkajian dengan metode inspeksi tidak terdapat lesi, kulit tampak
bersih, dengan warna kulit sawo matang, ekstimitas atas dan bawah nampak
pucat
IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
1. Nutrisi
Klien terpasang : NGT dengan diet entresol 6 x 100cc/24 jam
2. Eliminasi
Klien Terpasang kateter dengan urine < 500 cc/hari, BAB 1x/hari (pasien
menggunakan diapers)
3. Personal Hygiene
Klien dimandikan 1x sehari dengan di seka menggunakan air biasa.
4. Istirahat/tidur
Pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri
5. Aktivitas
Klien tidak dapat melakukan aktivitas apapun dikarenakan pasien tidak sadar
6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien tidak terkaji karena pasien tidak
sadar
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya tidak terkaji karena pasien tidak
sadar
c. Mekanisme koping terhadap stres tidak terkaji karena pasien tidak
sadar
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga yaitu keluarga sangat
cemas melihat kondisi pasien, keluarga selalu menangis saat
menjenguk pasien
e. Pola interaksi dengan orang terdekat : Baik (keluarga mengunjungi
klien setiap hari saat jam besuk dan sambil diajak berkomunikasi)
f. Hubungan klien dengan perawat tidak terkaji karena pasien tidak sadar

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
- Agama yang dianut : Islam
- Sejak di rawat di RS, klien belum bisa melaksanakan ibadah seperti biasa
- Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual yaitu pasien tidak dapat melakukan
ibadah
VI. DATA PENUNJANG
1. RADIOLOGI
-
2. LABORATORIUM
Tanggal 10 Januari 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HAMATOLOGI
Hemoglobin 16,0 gr% 13,0 – 16,9
Hematokrit 55 * 40 – 48
Leukosit 10,3 * Ribu/ul 5 – 10
Trombosit 464 * Ribu/ul 150 – 400
Eritrosit 5,33 Ribu/ul
KIMIA
SGOT 40 u/l <35
SGPT 41 u/l <45
Urea 71 mg/dl 10 - 50
Kreatinin 1,7 mg/dl 0,6 – 1,4
Glukosa 152 mg/dl 70 - 115
LDL 67 mg/dl 130 - 160
Klorida 114 mg/dl 140 - 220

VII. TERAPI FARMAKOLOGI

1. Infus RL 60 tpm
2. Dobutamin 7,2 ml/jam
3. Pantoprazole 2 x 1 mg
4. Ondansentron 3 x 4 mg
5. Ranitidin 2 x 1 amp
6. Mecobalamin 3 x 1
7. Ceftazidine 2 x 1
8. Dexamethasone 3 x 1
9. Diazepam 1 amp kalo perlu
10. PCT infus
11. Aspilet 1 x 1
12. Digoxin 1 x 1
13. Adrenalin pump 4 amp (4 mg) + Ns s/d 24 cc 10 cc/jam
14. Norepineprin pump 6cc/ja
ANALISA DATA
HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
Rabu, 10 Januari DS : Keluarga pasien mengatakan pasien Obstruksi jalan nafas (adanya Ketidakefektifan bersihan jalan
2018 memiliki riwayat TB paru, menurut keluarga jalan nafas buatan) nafas
pasien dinyatakan gagal pengobatan 6 bulan
DO :
TTV
TD : 82/50 mmHg MAP (60)
HR : 103 x/menit
RR : 20/20 x/menit
T : 36,40C
SpO2 : 80 %
GCS : E 2 Vx M 4 = GCS 6 (Stupor)
Skala otot : 3 3
3 3
- Pasien tidak sadar serta gelisah
- Suara nafas ronki
- Pasien ada reflex batuk
- Pasien terpasang ETT ukuran 7,0 kedalaman
21 cm
- Pasien juga terpasang ventilator dengan mode
CMV Rate=20/p.Insp=20
- Terpasang Infus triway RL 60 tpm, syringe
pump adrenalin 10cc/jam, syringe pump
 norepineprin 6cc/jam, terpasang NGT no. 16
- Pasien mempunyai riwayat tb paru
pengobatan gagal
- Pasien mengalami gagal nafas di ruangan
penyakit dalam, pasien mendapatkan
pertolongan Code Blue
- Pasien susp. ARDS dan syok kardiogenik
serta dicurigai juga krisis tiroid karena
mengalami pembesaran di bagian leher
(kelenjar tiroid)

Rabu, 10 Januari DS : Keluarga pasien mengatakan pasien Perubahan membran alveolar Gangguan pertukaran gas
2018 memiliki riwayat TB paru, menurut keluarga kapiler
pasien gagal pengobatan 6 bulan
DO :
TTV
TD : 82/50 mmHg
HR : 103 x/menit
RR : 20/20 x/menit
T : 36,40C
SpO2 : 80 %
GCS : E 2 Vx M 2 = GCS 6 (Stupor)
Skala otot : 3 3
 3 3

- Pasien tidak sadar serta gelisah

- Ekrimitas atas dan bawah pucat dan dingin
- Retraksi dada
- Hipoksemia
- Suara nafas ronki
- Pasien ada reflex batuk namun hanya sedikit
- Pasien terpasang ETT ukuran 7,0 kedalaman
21 cm, Pasien juga terpasang ventilator
dengan mode CMV Rate=20/p.Insp=20
- Terpasang Infus triway RL 60 tpm, syringe
pump adrenalin 10cc/jam, syringe pump
norepineprin 6cc/jam, terpasang NGT no.16
- Pasien mempunyai riwayat tb paru
pengobatan gagal
- Pasien mengalami gagal nafas di ruangan
penyakit dalam, pasien mendapatkan
pertolongan Code Blue
- Pasien mengalami syok kardiogenik dan susp.
ARDS serta juga diduga krisis tiroid karena
mengalami pembesaran di bagian leher
(kelenjar tiroid)

PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Berhubungan Dengan Obstruksi Jalan Nafas (Jalan Nafas Buatan)
2. Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan Perubahan Membran Alveolar Kapiler

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA
NO. DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV khususnya 1. Frekuensi nafas dan saturasi
Bersihan Jalan keperawatan selama 3 x 7 jam frekuensi nafas dan saturasi oksigen adalah tanda paling
Nafas diharapkan masalah ketidakefektifan oksigen sederhana pasien
Berhubungan bersihan jalan nafas hilang atau mengalami permasalahan
Dengan berkurang dengan kriteria hasil: oksigenasi.
- Jalan nafas paten dan tidak 2. Suction membantu
Obstruksi Jalan 2. Keluarkan secret
ada suara nafas tambahan pengeluaran secret
Nafas (Jalan menggunakan suction
- Tidak ada pernapasan pursed
khususnya pada pasien yang
Nafas Buatan)
lip
tidak sadar.
- Saturasi dan respirasi dalam
3. Memantau saturasi dan HR
batas normal 3. Pantau saturasi dan HR saat
sangat penting selama
dilakukan suctioning
suction untuk menghindari
pasien gagal nafas
dikarenakan oksigen dalam
tubuh terhisap oleh suction.
4. Posisi fowler atau
4. Atur posisi pasien untuk semifowler membantu
memaksimalkan ventilasi memaksimalkan ekspansi
paru-paru.
5. Suara nafas tambahan
merupakan tanda pasien
5. Auskultasi suara nafas catat
mengalami masalah
adanya suara nafas tambahan
oksigenasi.
 6. Jika cara lain tidak berhasil,
6. Rencanakan pemasangan alat tindakan intubasi dapat
jalan nafas buatan jika dipertimbangkan untuk
diperlukan mengambil alih fungsi
pernapasan pasien agar
dapat normal kembali
7. Oksigen sangat diperlukan
jika saturasi pasien >95%
7. Kolaborasi pemberian oksigen
untuk mencukupi
sesuai keperluan pasien
kebutuhan oksigen didalam
tubuh
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan
Pertukaran Gas keperawatan selama 3 x 7 jam
Berhubungan diharapkan masalah gangguan
Dengan pertukaran gas hilang atau berkurang
Perubahan dengan kriteria hasil:
- Memelihara kebersihan paru
Membran
paru dan bebas dari tanda
Alveolar Kapiler
tanda distress pernafasan
- Mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips
- Tanda tanda vital dalam
rentang normal (frekuensi
nafas dan saturasi)
- Status neurologis dalam batas
normal
1. Monitor TTV dan status 1. TTV dan status kesadaran
mental mental merupakan salah
satu indikator yang paling
mudah dinilai jika pasien
mengalami gangguan
pertukaran gas
2. Mencatat pergerakan dada,
2. Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot kesimetrisan, penggunan
tambahan, retraksi otot otot bantu tambahan dapat
supraclavicular dan intercostal membantu menegakkan
diagnosis dengan melihat
3. Monitor suara nafas, seperti tanda dan gejala tersebut
3. Mendengkur merupakan
dengkur
tanda dari obstruksi jalan
nafas yang disebabkan oleh
lidah jatuh
4. Monitor pola nafas : bradipena,
4. Pola nafas adalah tanda dan
takipenia, kussmaul,
gejala awal seseorang
hiperventilasi, cheyne stokes,
mengalami masalah
biot
pertukaran gas
5. Auskultasi suara nafas, catat
5. Mengetahui apakah terjadi
area penurunan / tidak adanya
permasalahan oksigenasi
 ventilasi dan suara tambahan

6. Sianosis merupakan tanda

6. Observasi sianosis khususnya
tubuh kekurangan suplai
membran mukosa dan perifer
oksigen
7. Auskultasi bunyi jantung,
7. Mengetahui apakah terjadi
jumlah, irama dan denyut
permasalahan oksigenasi di
jantung
jantung

8. Kolaborasi pemberian oksigen

8. Oksigen sangat diperlukan
sesuai keperluan pasien
jika saturasi pasien >95%
untuk mencukupi
kebutuhan oksigen didalam
tubuh
 CATATAN KEPERAWATAN
NO. HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI
TANGGAL KEPERAWATAN
1. Rabu, 10 Ketidakefektifan 1. Mengobservasi TTV khususnya
Januari Bersihan Jalan Nafas frekuensi nafas dan saturasi
2018 Berhubungan Dengan oksigen
2. Membantu mengeluarkan secret
Obstruksi Jalan Nafas
menggunakan suction
(Jalan Nafas Buatan)
3. Memantau saturasi dan HR saat
dilakukan suctioning
4. Mengatur posisi pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
5. Mengauskultasi suara nafas catat
adanya suara nafas tambahan
7. Mengkolaborasi pemberian
oksigen sesuai keperluan pasien
EVALUASI
S : Keluarga pasien mengatakan pasien
memiliki riwayat TB paru, menurut keluarga
pasien dinyatakan gagal pengobatan 6 bulan
O:
- TTV
TD : 77/48 mmHg MAP (57)
HR : 114 x/menit
RR : 20 x/menit (ventilator)
T : 36,40C
SpO2 : 96 %
- GCS : E 2 Vx M 4 = GCS 6 (Stupor)
- Skala otot : 3 3
3 3
- Pasien tidak sadar serta gelisah
- Suara nafas ronki
- Pasien ada reflex batuk
- Pasien terpasang ETT ukuran 7,0
kedalaman 21 cm
- Pasien juga terpasang ventilator dengan
mode CMV Rate=20/p.Insp=20
- Terpasang Infus triway RL 60 tpm,
 syringe pump adrenalin 10cc/jam, syringe
pump norepineprin 6cc/jam, terpasang
NGT no. 16 kedalaman 55 cm
- Pasien mempunyai riwayat tb paru
pengobatan gagal
- Pasien mengalami gagal nafas di ruangan
penyakit dalam, pasien mendapatkan
pertolongan Code Blue
- Pasien susp. ARDS dan syok kardiogenik
serta dicurigai juga krisis tiroid karena
mengalami pembesaran di bagian leher
(kelenjar tiroid)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No. 1,2,3,5
2. Rabu, 10 Gangguan Pertukaran 1. Memonitor TTV dan status mental S : Keluarga pasien mengatakan pasien
2. Mencatat pergerakan dada,amati
Januari Gas Berhubungan memiliki riwayat TB paru, menurut keluarga
kesimetrisan, penggunaan otot
2018 Dengan Perubahan pasien gagal pengobatan 6 bulan
tambahan, retraksi otot
Membran Alveolar O:
supraclavicular dan intercostal
Kapiler 3. Memonitor suara nafas, seperti - TTV
dengkur TD : 77/48 mmHg MAP (57)
4. Memonitor pola nafas : bradipena,
HR : 114 x/menit
takipenia, kussmaul,
RR : 20 x/menit (ventilator)
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
T : 36,40C
5. Mengauskultasi suara nafas, catat
SpO2 : 96 %
area penurunan / tidak adanya
- GCS : E 2 Vx M 2 = GCS 6 (Stupor)
ventilasi dan suara tambahan
- Skala otot : 3 3
6. Mengobservasi sianosis khususnya
3 3
membran mukosa dan perifer
7. Mengauskultasi bunyi jantung, - Pasien masih tidak sadar serta gelisah
- Ekrimitas atas dan bawah pucat dan
jumlah, irama dan denyut jantung
8. Mengkolaborasi pemberian dingin
- Retraksi dada (+)
oksigen sesuai keperluan pasien
- Suara nafas ronki
- Pola nafas reguler
- Pasien terpasang ETT ukuran 7,0
kedalaman 21 cm, Pasien juga terpasang
ventilator dengan mode CMV
Rate=20/p.Insp=20
- Terpasang Infus triway RL 60 tpm,
 syringe pump adrenalin 10cc/jam, syringe
pump norepineprin 6cc/jam, terpasang
NGT no.16 kedalaman 55
- Pasien mempunyai riwayat tb paru
pengobatan gagal
- Galoop pada S3 dan S1 S2 terdengar
tunggal
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No. 1,2,3,4,5,6,7,8
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO. HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN
1. Kamis, 11 Ketidakefektifan 1. Mengobservasi TTV khususnya S : Keluarga pasien mengatakan pasien
Januari Bersihan Jalan Nafas frekuensi nafas dan saturasi memiliki riwayat TB paru, menurut keluarga
2018 Berhubungan Dengan oksigen pasien dinyatakan gagal pengobatan 6 bulan
2. Membantu mengeluarkan secret
Obstruksi Jalan Nafas O:
menggunakan suction
(Jalan Nafas Buatan) - TTV
3. Memantau saturasi dan HR saat
TD : 50/33 mmHg MAP (38)
dilakukan suctioning
5. Mengauskultasi suara nafas catat HR : 96 x/menit
adanya suara nafas tambahan RR : 16/22 x/menit
T : 36,70C
SpO2 : 96 %
- GCS : E 3 V Terpasang ETT M 5 =
Compos Mentis
- Skala otot : 5 5
5 5
- Pasien sadar namun masih gelisah
- Suara nafas ronki
- Pasien ada reflex batuk
- Pasien terpasang ETT ukuran 7,0
kedalaman 21 cm
- Pasien juga terpasang ventilator namun
mode ventilator sudah berubah menjadi
 mode pressure SIMV 16/22
- Terpasang Infus triway RL 60 tpm,
syringe pump adrenalin 10cc/jam, syringe
pump norepineprin 6cc/jam, terpasang
NGT no. 16
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No. 1,2,3,5
2. Kamis, 11 Gangguan Pertukaran 1. Memonitor TTV dan status mental S : Keluarga pasien mengatakan pasien
2. Mencatat pergerakan dada,amati
Januari Gas Berhubungan memiliki riwayat TB paru, menurut keluarga
kesimetrisan, penggunaan otot
2018 Dengan Perubahan pasien gagal pengobatan 6 bulan
tambahan, retraksi otot
Membran Alveolar O:
supraclavicular dan intercostal
Kapiler 3. Memonitor suara nafas, seperti - TTV
dengkur TD : 50/33 mmHg MAP (38)
4. Memonitor pola nafas : bradipena,
HR : 96 x/menit
takipenia, kussmaul,
RR : 16/22 x/menit
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
T : 36,70C
5. Mengauskultasi suara nafas, catat
SpO2 : 96 %
area penurunan / tidak adanya
- GCS : E 3 Vx M 5 = Compos Mentis
ventilasi dan suara tambahan
- Skala otot : 5 5
6. Mengobservasi sianosis khususnya
5 5
membran mukosa dan perifer
7. Mengauskultasi bunyi jantung, - Pasien sadar namun masih gelisah
- Suara nafas ronki
jumlah, irama dan denyut jantung
- Ekrimitas atas dan bawah pucat dan
dingin
- Retraksi dada (+)
- Pola nafas regular
- Tidak terdapat sianosis di mukosa bibir
dan perifer
- Pasien terpasang ETT ukuran 7,0
kedalaman 21 cm, pasien juga terpasang
ventilator namun mode ventilator sudah
 berubah menjadi mode pressure SIMV
16/22
- Terpasang Infus triway RL 60 tpm,
syringe pump adrenalin 10cc/jam, syringe
pump norepineprin 6cc/jam, terpasang
NGT no.16
- Pasien mempunyai riwayat tb paru
pengobatan gagal
- Galoop pada S3 dan S1 S2 terdengar
tunggal
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No. 1,2,3,4,5,6,7

CATATAN PERKEMBANGAN
NO. HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN
1. Jum’at, 12 Ketidakefektifan 1. Mengobservasi TTV khususnya S : Keluarga pasien mengatakan pasien
Januari Bersihan Jalan Nafas frekuensi nafas dan saturasi memiliki riwayat TB paru, menurut keluarga
2018 Berhubungan Dengan oksigen pasien dinyatakan gagal pengobatan 6 bulan
2. Membantu mengeluarkan secret
Obstruksi Jalan Nafas O:
menggunakan suction
(Jalan Nafas Buatan) - TTV
3. Memantau saturasi dan HR saat
TD : 45/30 mmHg MAP (35)
dilakukan suctioning
5. Mengauskultasi suara nafas catat HR : 76 x/menit
adanya suara nafas tambahan RR : 16/20 x/menit
T : 36,70C
SpO2 : 90 %
- GCS : E 1 Vx M 1 = Koma
- Skala otot : 1 1
1 1
- Pasien tidak sadar
- Suara nafas ronki
- Pasien terpasang ETT ukuran 7,0
kedalaman 21 cm
- Pasien juga terpasang ventilator dengan
mode pressure SIMV
- Terpasang Infus triway RL 60 tpm,
syringe pump adrenalin 10cc/jam, syringe
pump norepineprin 6cc/jam, terpasang
NGT no. 16
- Pasien gagal nafas, RJP
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan Intervensi, Pasien meninggal
2. Kamis, 10 Gangguan Pertukaran 1. Memonitor TTV dan status mental S : Keluarga pasien mengatakan pasien
2. Mencatat pergerakan dada,amati
Januari Gas Berhubungan memiliki riwayat TB paru, menurut keluarga
kesimetrisan, penggunaan otot
2018 Dengan Perubahan pasien gagal pengobatan 6 bulan
tambahan, retraksi otot
Membran Alveolar O:
supraclavicular dan intercostal
Kapiler 3. Memonitor suara nafas, seperti - TTV
dengkur TD : 45/30 mmHg MAP (35)
4. Memonitor pola nafas : bradipena,
HR : 76 x/menit
takipenia, kussmaul,
RR : 16/20 x/menit
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
T : 36,70C
5. Mengauskultasi suara nafas, catat
SpO2 : 90 %
area penurunan / tidak adanya
- GCS : E 1 Vx M 1 = Koma
ventilasi dan suara tambahan
- Skala otot : 1 1
6. Mengobservasi sianosis khususnya
1 1
membran mukosa dan perifer
7. Mengauskultasi bunyi jantung, - Pasien tidak sadar
- Suara nafas ronki
jumlah, irama dan denyut jantung
- Ekrimitas atas dan bawah pucat dan
dingin
- Retraksi dada (+)
- Pola nafas reguler
- Tidak terdapat sianosis di mukosa bibir
dan perifer
- Pasien terpasang ETT ukuran 7,0
kedalaman 21 cm, pasien juga terpasang
ventilator dengan mode pressure SIMV
 16/20
- Terpasang Infus triway RL 60 tpm,
syringe pump adrenalin 10cc/jam, syringe
pump norepineprin 6cc/jam, terpasang
NGT no.16
- Galoop pada S3 dan S1 S2 terdengar
tunggal
- Pasien gagal nafas, RJP
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan Intervensi, Pasien meninggal