BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
ISPA (INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT)
A. Definisi
ISPA adalah Infeksi saluran pernafasan yang berlangsung sampai 14 hari yang dapat
ditularkan melalui air ludah, darah, bersin maupun udara pernafasan yang
mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat (Depkes RI, 2012).
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah infeksi saluran pernafasan akut yang
menyerang tenggorokan, hidung dan paru-paru yang berlangsung kurang lebih 14
hari, ISPA mengenai struktur saluran di atas laring, tetapi kebanyakan penyakit ini
mengenai bagian saluran atas dan bawah secara stimulan atau berurutan (Muttaqin,
2008).
B. Anatomi dan Fisiologi
Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru adalah hidung, faring, laring,
trakhea, bronkus, dan bronkiolus. Hidung : Nares anterior adalah saluran-saluran di
dalam rongga hidung saluran-saluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal
dengan vestibulum (rongga hidung). Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir
yang sangat kaya akan pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan faring dan
dengan lapisan selaput lendir sinus yang mempnunyai lubang masuk ke dalam rongga
hidung. Faring tekak adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai
persambungan dengan esophagus pada ketinggian lobaris dan kemudian menjadi
lobus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronkus yang ukuranya
semakin kecil sampai akhirnya menjadi bronkiolus terminalis yaitu saluran udara
kecil yang tidak mengandung alveoli (kantong udara). Bronkiolus terminalis memiliki
garis tengah kurang lebih 1 mm, bronkiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan
tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukuranya dapat berubah. Saluran-saluran
udara ke bawah sampai ketingkat bronkiolus terminalis disebut saluran penghantar
karena fungsi utamanya adalah sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas
paru-paru. Alveolis yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkiolus dan
respiratorius yang terkadang memliki kantong udara kecil atau alveoli pada
dindingnya. Ductus alveolus seluruhnya dibatasi oleh alveolis dan sakus alveolaris

39
terminalis merupakan akhir paruparu, assinus atau kadang disebut lobulus primer
memiliki tangan kira-kira 0,5-1,0 cm. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari
trachea sampai sakus alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan
pori-pori kohn.
Paru-paru terdapat dalam rongga toraks pada bagian kiri dan kanan dilapisi oleh
pleura dan visceral pleura. Di dalam rongga kiri dan kanan dilapisi oleh pleura yaitu
parietal pleura dan visera pleura. Di dalam rongga pleura terdapat cairan sulfaktan
yang berfungsi untuk lubrikasi. Paru kanan dibagi menjadi 3 lobus yaitu lobus
superior, media dan inverior sedangkan paru kiri dibagi menjadi 2 yaitu superior dan
inverior. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastis yang mengandung pembuluh
limfe, arteriola, venula, bronkial venula, ductus alveolar, dan alveoli, sehingga
mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas
(Evelyn, 2002).
Pernafasan paru merupakan pertukaran oksigen dan karbondioksida yang terjadi pada
paru-paru atau pernafasan external, oksigen diambil melalui mulut dan hidung pada
waktu bernafas dan oksigen masuk melalui trakea sampai ke alfeoli berhubungan
dalam darah dalam kapiler pulmonal. Alfeoli memisahkan oksigen dalam darah,
oksigen menembus membran diambil oleh sel darah merah dibawa ke jantung dan
dari jantung dibawa ke bagian tubuh. Proses pertukaran oksigen dan karbondioksida
terjadi ketika konsentrasi dalam darah mempengaruhi dan merangsang pusat
pernafasan terdapat dalam otak untuk memperbesar kecepatan dalam pernafasan
sehingga terjadi pengambilan O2 dan pertukaran CO2 lebih banyak. Darah merah
(Hemoglobin) yang banyak mengandung oksigen dalam tubuh masuk ke jaringan
mengambil karbondioksida dibawa ke paru-paru dan di paru-paru terjadi pernafasan
externa.
Besarnya daya muat udara dalam paru-paru 4500-500 ml (4,5-5 liter). Udara yang
diproses dalam paru-paru (inspirasi dan expirasi) hanya 10% kurang lebih 500ml,
disebut juga udara pasang surut (tidal air) yaitu yang dihirup dan yang dihembuskan
pada pernafasan biasa. Kecepatan pernafasan pada wanita lebih tinggi dari pada pria.
Pernafasan secara normal, expirasi akan menyusul inspirasi dan kemudian istirahat.

40
 Pada bayi ada kalanya terbalik inspirasi-istirahat-expirasi, disebut juga pernafasan
terbalik (Syaifuddin, 2006).
C. Etiologi dan Faktor Resiko
Etiologi ISPA terdiri lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan riketsia. Bakteri
Penyebabnya antara lain dari genus Streptococcus, Stafilococcus, Pnemococcus,
Hemofilus, Bordetella dan Corinebakterium. Virus penyebabnya antara lain golongan
Micsovirus, Adenovirus, Coronavirus, Picornavirus, Micoplasma, Herpessvirus.ispa
yang disebabkan oleh polusi antara lain disebabkan oleh asap rokok, asap
pembakaran dirumah tangga, asap kendaraan bermotor dan buangan industri serta
kebakaran hutan dan lain-lain.
Faktor resiko timbulnya ISPA menurut Dharmage (2009) :
1. Faktor Demografi
Faktor demografi terdiri dari 3 aspek yaitu :
a. Jenis kelamin Bila dibandingkan antara orang laki-laki dan perempuan,
lakilakilah yang banyak terserang penyakit ISPA karena mayoritas orang laki-
laki merupakan perokok dan sering berkendaraan, sehingga mereka sering
terkena polusi udara.
b. Usia Anak balita dan ibu rumah tangga yang lebih banyak terserang penyakit
ISPA. Hal ini disebabkan karena banyaknmya ibu rumah tangga yang
memasak sambil menggendong anaknya.
c. Pendidikan P merupakan salah satu faktor yang sangat berpengaruh dalam
kesehatan, karena lemahnya manajemen kasus oleh petugas kesehatan serta
pengetahuan yang kurang di masyarakat akan gejala dan upaya
penanggulangannya, sehingga banyak kasus ISPA yang datang kesarana
pelayanan kesehatan sudah dalam keadaan berat karena kurang mengerti
bagaimana cara serta pencegahan agar tidak mudah terserang penyakit ISPA.
2. Faktor Biologis
Faktor biologis terdiri dari 2 aspek yaitu (Notoatmodjo, 2007):
a. Status gizi Menjaga status gizi yang baik, sebenarnya bisa juga mencegah atau
terhindar dari penyakit terutama penyakit ISPA. Misal dengan mengkonsumsi
makanan 4 sehat 5 sempurna dan memperbanyak minum air putih, olah raga

41
 yang teratur serta istirahat yang cukup. Karena dengan tubuh yang sehat maka
kekebalan tubuh akan semakin menigkat, sehingga dapat mencegah virus (
bakteri) yang akan masuk kedalam tubuh.
b. Faktor rumah
Syarat-syarat rumah yang sehat (Suhandayani, 2007):
1) Bahan bangunan
a) Lantai : Ubin atau semen adalah baik. Syarat yang penting disini
adalah tdak berdebu pada musim kemarau dan tidak basah pada musim
hujan. Untuk memperoleh lantai tanah yang padat (tidak berdebu)
dapat ditempuh dengan menyiram air kemudian dipadatkan dengan
benda-benda yang berat, dan dilakukan berkali-kali. Lantai yang basah
dan berdebu merupakan sarang penyakit gangguan pernapasan.
b) Dinding : Tembok adalah baik, namun disamping mahal tembok
sebenarnya kurang cocok untuk daerah tropis, lebih-lebih bila
ventilasinya tidak cukup. Dinding rumah di daerah tropis khususnya di
pedesaan lebih baik dinding atau papan. Sebab meskipun jendela tidak
cukup, maka lubang-lubang pada dinding atau papan tersebut dapat
merupakan ventilasi, dan dapat menambah penerangan alamiah.
c) Atap Genteng : Atap genteng adalah umum dipakai baik di daerah
perkotaan maupun pedesaan. Disamping atap genteng cocok untuk
daerah tropis, juga dapat terjangkau oleh masyarakat dan bahkan
masyarakat dapat membuatnya sendiri. Lain-lain (tiang, kaso dan reng)
Kayu untuk tiang, bambu untuk kaso dan reng adalah umum di
pedesaan. Menurut pengalaman bahan-bahan ini tahan lama. Tapi
perlu diperhatikan bahwa lubang-lubang bambu merupakan sarang
tikus yang baik. Untuk menghindari ini cara memotongnya barus
menurut ruas-ruas bambu tersebut, maka lubang pada ujung-ujung
bambu yang digunakan untuk kaso tersebut ditutup dengan kayu.
2) Ventilasi rumah mempunyai banyak fungsi. Fungsi pertama adalah untuk
menjaga agar aliran udara di dalam rumah tersebut tetap segar. Hal ini
berarti keseimbangan O2 yang diperlukan oleh penghuni rumah tersebut

42
 tetap terjaga. Kurangnya ventilasi akan menyebabkan O2 (oksigen)
didalam rumah yang berarti kadar CO2 (karbondioksida) yang bersifat
racun bagi penghuninya menjadi meningkat..
c. Faktor Polusi
1) Cerobong asap sering kita jumpai diperusahaan atau pabrik-pabrik industri
yang dibuat menjulang tinggi ke atas (vertikal). Cerobong tersebut dibuat
agar asap bisa keluar ke atas terbawa oleh angin. Cerobong asap sebaiknya
dibuat horizontal tidak lagi vertikal, sebab gas (asap) yang dibuang
melalui cerobong horizontal dan dialirkan ke bak air akan mudah larut.
2) Kebiasaan merokok Satu batang rokok dibakar maka akan mengelurkan
sekitar 4.000 bahan kimia seperti nikotin, gas karbon monoksida, nitrogen
oksida, hidrogen cianida, ammonia, acrolein, acetilen, benzol dehide,
urethane, methanol, conmarin, 4-ethyl cathecol, ortcresorperyline dan
lainnya, sehingga di bahan kimia tersebut akan beresiko terserang ISPA.
D. Klasifikasi
1. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
a. Infeksi Saluran Pernafasan atas Akut (ISPaA) Infeksi pernafasan akut yang
menyerang hidung sampai epiglotis dengan organ adneksanya, misalnya:
rinitis akut, faringitis akut, dan sinusitis akut.
b. Infeksi Saluran Pernafasan bawah Akut (ISPbA) Dinamakan sesuai organ
saluran pernafasan mulai dari bagian bawah epiglotis sampai alveoli paru,
misalnya: laringitis, bronchitis akut, bronkiolitis, dan pneumonia.
2. Klasifikasi berdasarkan umur
a. Golongan Umur Kurang 2 Bulan
1) Pneumonia Berat Bila disertai salah satu tanda tarikan kuat di dinding
pada bagian bawah atau napas cepat. Batas napas cepat untuk golongan
umur kurang 2 bulan yaitu 6x per menit atau lebih.
2) Bukan Pneumonia (batuk pilek biasa) Bila tidak ditemukan tanda tarikan
kuat dinding dada bagian bawah atau napas cepat. Tanda bahaya untuk
golongan umur kurang 2 bulan, yaitu:

43
 a) Kurang bisa minum (kemampuan minumnya menurun sampai kurang
dari ½ volume yang biasa diminum)
b) Kejang
c) Kesadaran menurun
d) Stridor
e) Wheezing
f) Demam / dingin
b. Golongan Umur 2 Bulan-5 Tahun
1) Pneumonia Berat Bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan di dinding
dada bagian bawah ke dalam pada waktu anak menarik nafas (pada saat
diperiksa anak harus dalam keadaan tenang, tidak menangis atau meronta).
2) Pneumonia Sedang Bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah:
a) Untuk usia 2 bulan-12 bulan = 50 kali per menit atau lebih
b) Untuk usia 1-4 tahun = 40 kali per menit atau lebih.
3) Bukan Pneumonia Bila tidak ditemukan tarikan dinding dada bagian
bawah dan tidak ada napas cepat. Tanda bahaya untuk golongan umur 2
bulan-5 tahun yaitu :
a) Tidak bisa minum
b) Kejang
c) Kesadaran menurun
d) Stridor
e) Gizi buruk
E. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari penyakit ISPA secara umum adalah sebagai berikut:
1. Batuk
2. Nafas cepat
3. Bersin
4. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
5. Nyeri kepala
6. Demam ringan
7. Tidak enak badan

44
8. Hidung tersumbat
9. Kadang-kadang sakit saat menelan
Sedangkan tanda gejala ISPA menurut Depkes RI (2002) adalah :
1. Gejala ISPA ringan
Seorang anak dinyatakan menderita ISPA ringan jika ditemukan gejala sebagai
berikut :
a. Batuk
b. Serak, yaitu anak bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara (misalnya
pada waktu berbicara atau menangis).
c. Pilek yaitu mengeluarkan lendir atau ingus dari hidung.
d. Panas atau demam, suhu badan lebih dari 370C atau jika dahi anak diraba
dengan punggung tangan terasa panas.
2. Gejala ISPA sedang
Seorang anak dinyatakan menderita ISPA sedang jika di jumpai gejala ISPA
ringan dengan disertai gejala sebagai berikut :
a. Pernapasan lebih dari 50 kali /menit pada anak umur kurang dari satu tahun
atau lebih dari 40 kali/menit pada anak satu tahun atau lebih.
b. Suhu lebih dari 390C.
c. Tenggorokan berwarna merah.
d. Timbul bercak-bercak pada kulit menyerupai bercak campak
e. Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga
f. Pernafasan berbunyi seperti mendengkur.
g. Pernafasan berbunyi seperti mencuit-cuit.
3. Gejala ISPA berat
Seorang anak dinyatakan menderita ISPA berat jika ada gejala ISPA ringan atau
sedang disertai satu atau lebih gejala sebagai berikut:
a. Bibir atau kulit membiru
b. Lubang hidung kembang kempis (dengan cukup lebar) pada waktu bernapas
c. Anak tidak sadar atau kesadarannya menurun
d. Pernafasan berbunyi mengorok dan anak tampak gelisah
e. Pernafasan menciut dan anak tampak gelisah

45
 f. Nadi lebih cepat dari 60x/menit
g. Sela iga tertarik ke dalam pada waktu bernapas
h. Tenggorokan berwarna merah
F. Komplikasi
1. Penemonia
2. Bronchitis
3. Sinusitis
4. Laryngitis
5. Kejang deman
G. Penatalaksanaan
1. Pengobatan
a. Pneumonia berat : dirawat di rumah sakit, diberikan antibiotik parenteral,
oksigendan sebagainya.
b. Pneumonia : diberi obat antibiotik kotrimoksasol peroral. Bila penderita tidak
mungkin diberi kotrimoksasol atau ternyata dengan pemberian kontrmoksasol
keadaan penderita menetap, dapat dipakai obat antibiotik pengganti yaitu
ampisilin, amoksisilin atau penisilin prokain.
c. Bukan pneumonia: tanpa pemberian obat antibiotik. Diberikan perawatan di
rumah, untuk batuk dapat digunakan obat batuk tradisional atau obat batuk
lain yang tidak mengandung zat yang merugikan seperti
kodein,dekstrometorfan dan, antihistamin. Bila demam diberikan obat
penurun panas yaitu parasetamol. Penderita dengan gejala batuk pilek bila
pada pemeriksaan tenggorokan didapat adanya bercak nanah (eksudat) disertai
pembesaran kelenjar getah bening dileher, dianggap sebagai radang
tenggorokan oleh kuman streptococcuss dan harus diberi antibiotik (penisilin)
selama 10 hari.
2. Perawatan Dirumah
Beberapa hal yang perlu dikerjakan seorang ibu untuk mengatasi anaknya yang
menderita ISPA.
a. Mengatasi panas (demam)

46
 Untuk anak usia 2 bulan sampai 5 tahun demam diatasi dengan memberikan
parasetamol atau dengan kompres, bayi dibawah 2 bulan dengan demam harus
segera dirujuk. Parasetamol diberikan 4 kali tiap 6 jam untuk waktu 2 hari.
Cara pemberiannya, tablet dibagi sesuai dengan dosisnya, kemudian digerus
dan diminumkan. Memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih,
celupkan pada air (tidak perlu air es).
b. Mengatasi batuk
Dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional yaitu
jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½ sendok teh ,
diberikan tiga kali sehari.
c. Pemberian makanan
Berikan makanan yang cukup gizi, sedikit-sedikit tetapi berulang-ulang yaitu
lebih sering dari biasanya, lebih-lebih jika muntah. Pemberian ASI pada bayi
yang menyusu tetap diteruskan.
d. Pemberian minuman
Usahakan pemberian cairan (air putih, air buah dan sebagainya) lebih banyak
dari biasanya. Ini akan membantu mengencerkan dahak, kekurangan cairan
akan menambah parah sakit yang diderita.
e. Tidak dianjurkan mengenakan pakaian atau selimut yang terlalu tebal dan
rapat, lebih-lebih pada anak dengan demam.
f. Jika pilek, bersihkan hidung yang berguna untuk mempercepat kesembuhan
dan menghindari komplikasi yang lebih parah.
g. Usahakan lingkungan tempat tinggal yang sehat yaitu yang berventilasi cukup
dan tidak berasap.
h. Apabila selama perawatan dirumah keadaan anak memburuk maka dianjurkan
untuk membawa kedokter atau petugas kesehatan.
H. Pencegahan
Keadaan gizi dan keadaan lingkungan merupakan hal yang penting bagi pencegahan
ISPA. Beberapa hal yang perlu dilakukan untuk mencegah ISPA adalah:
1. Mengusahakan agar anak mempunyai gizi yang baik

47
 a. Bayi harus disusui sampai usia dua tahun karena ASI adalah makanan yang
paling baik untuk bayi.
b. Beri bayi makanan padat sesuai dengan umurnya.
c. Pada bayi dan anak, makanan harus mengandung gizi cukup yaitu
mengandung cukup protein (zat putih telur), karbohidrat, lemak, vitamin dan
mineral.
d. Makanan yang bergizi tidak berarti makanan yang mahal. Protein misalnya
dapat di peroleh dari tempe dan tahu, karbohidrat dari nasi atau jagung, lemak
dari kelapa atau minyak sedangkan vitamin dan mineral dari sayuran,dan
buah-buahan.
e. Bayi dan balita hendaknya secara teratur ditimbang untuk mengetahui apakah
beratnya sesuai dengan umurnya dan perlu diperiksa apakah ada penyakit
yang menghambat pertumbuhan. ( Dinkes DKI,2005).
2. Mengusahakan kekebalan anak dengan imunisasi
Agar anak memperoleh kekebalan dalam tubuhnya anak perlu mendapatkan
imunisasi yaitu DPT . Imunisasi DPT salah satunya dimaksudkan untuk
mencegah penyakit. Pertusis yang salah satu gejalanya adalah infeksi saluran
nafas (Depkes RI, 2002).
3. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan
Perilaku hidup bersih dan sehat merupakan modal utama bagi pencegahan
penyakit ISPA, sebaliknya perilaku yang tidak mencerminkan hidup sehat akan
menimbulkan berbagai penyakit. Perilaku ini dapat dilakukan melalui upaya
memperhatikan rumah sehat, desa sehat dan lingkungan sehat (Suyudi, 2002).
4. Pengobatan segera
Apabila anak sudah positif terserang ISPA, sebaiknya orang tua tidak
memberikan makanan yang dapat merangsang rasa sakit pada tenggorokan,
misalnya minuman dingin, makanan yang mengandung vetsin atau rasa gurih,
bahan pewarna, pengawet dan makanan yang terlalu manis. Anak yang terserang
ISPA, harus segera dibawa ke dokter (PD PERSI, 2002).

48
I. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan
kuman (+) sesuai dengan jenis kuman,
2. Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai
dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya
thrombositopenia.
3. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Suryadi, Yuliani R, 2001)

49
J. Patoflow

50
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
ISPA (INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT)
A. Pengkajian
Identitas Klien: Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal
masuk RS, tanggal pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang
tua, pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain.
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Klien mengeluh demam, batuk , pilek, sakit tenggorokan
b. Riwayat penyakit sekarang : dua hari sebelumnya klien mengalami demam
mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan
menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
c. Riwayat penyakit dahulu : Kilen sebelumnya sudah pernah mengalami
penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit keluarga: Menurut pengakuan klien,anggota keluarga ada
juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut
e. Riwayat social : Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang
berdebu dan padat penduduknya
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit
berat.
b. Tanda vital
1) Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala,
apakah ada kelainan atau lesi pada kepala
2) Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
3) Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera
ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam
penglihatan
4) Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada
hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan
dalam penciuman

51
5) Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah
kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada
gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
6) Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan
distensi vena jugularis
7) Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan,
apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.
Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
a) Inspeksi
 Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
 Tonsil tampak kemerahan dan edema
 Tampak batuk tidak produktif
 Tidak ada jaringan parut dan leher
 Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan
pernafasan cuping hidung
b) Palpasi: Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah
leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis
c) Perkusi: Suara paru normal (resonance)
d) Auskultasi: Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru
8) Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah
terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan
pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
9) Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin,
pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita
lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia
mayora.
10) Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit
kering/ tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
11) Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri
otot serta kelainan bentuk.

52
 B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
muskus (secret)
2. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru.
3. Hipertermi berhubungan dengan invasi mikroorganisme
4. ketidaksembangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d nyeri
menelan,penurunannafsu makan sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan
akut.
A. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Bersihan jalan NOC 1. Observasi sistem
nafas tidak efektif 1. Respiratory status: Ventilation pernafasan dan adanya
berhubungan 2. Respiratory status: Airway subatan
dengan patency 2. Bersihkan jika ada
peningkatan 3. Aspiration Control sumbatan
produksi muskus kriteria hasil : 3. Berikan posisi semi
(secret) 1. Mendemonstrasika batuk efektif fowler
dan suara nafas yang bersih, 4. Anjurkan klien untuk
tidak ada sianosis dan dyspneu minum yang hangat
2. Menunjukkan jalan nafas yang 5. Ajarkan batuk efektif
paten 6. Masase punggung dan
3. Mampu mengidentifikasikan dada klien
dan mencegah faktor penyebab 7. Kolaborasi pemberian O2
4. Saturasi O2 dalam batas normal 8. Kolaborasi pemberian
obat analgesik

53
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
2 Pola napas tidak NOC : 1. Kaji tanda vital
efektif b.d 1. Respiratory status : Ventilation 2. Kaji respirasi dan status
penurunan 2. Respiratory status : Airway oksigen
ekspansi paru. patency. 3. Auskultasi bunyi nafas,
3. Vital sign Status catat adanya bunyi nafas.
Kriteria Hasil : 4. Kaji pasien untuk posisi
1. Menunjukkan jalan nafas yang yang nyaman.
paten (klien tidak merasa 5. Jelaskan pada pasien dan
tercekik, irama nafas, frekuensi keluarga tentang
pernafasan dalam rentang penggunaan peralatan:
normal, tidak ada suara nafas O2,
abnormal). 6. Kolaborasi pemberian
2. Tanda Tanda vital dalam rentang obat analgesik
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan).

54
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI, 2002. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran

Pernafasan Akut Untuk Penanggulangan Pneumonia Pada Balita: Jakarta.

Soegijanto, S (2007). Ilmu penyakit anak; diagnosa dan penatalaksanaan. Jakarta:

Salemba medika

Nanda Internasional. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. 2012.

Jakarta : EGC

Nurarif, A.H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC
NOC. Jogjakarta : MediAction

55