LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.K DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun oleh:

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2018

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny.K DENGAN GAGAL GINJAL

 KRONIK DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD TUGUREJO SEMARANG

A. IDENTITAS MAHASISWA

B. WAKTU PENGKAJIAN
Tanggal : Senin, 26 Februari 2018
Jam Pengkajian : 09.00 WIB
Tanggal Masuk : Selasa, 13 Februari 2018

C. IDENTITAS PASIEN
Initial Pasien : Ny.K
No. RM : 095052
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 65 tahun
Diagnosa Medis : CKD

I. PENGKAJIAN PRIMER
1. Status jalan nafas (air way)
Terdapat sumbatan jalan nafas berupa sekret di selang ETT dan mulut, suara nafas
tambahan ronchi.
2. Status pernafasan (breathing)
Terpasang ventilator, Mode (PCV), FiO2 ( 50%), I:E (1:2), Rate (12), P.control
( 15), VTE (390), PEEP (7), pengembangan dada simetris, pernafasan cusmaul,
frekuensi nafas 24x/menit, reguler, menggunakan otot nafas tambahan, auskultasi
paru ronkhi, perkusi paru redup, ada reflek batuk, terdapat keluhan sesak napas, alat
bantu pernapasan ventilator mekanik.
3. Status sirkulasi (circulation)
Frekuensi nadi : 95 x/menit , reguler, kuat, SPO2 : 100 %, TD : 170/90 mmHg,
akral teraba hangat, warna kulit kehitaman, CRT < 3 detik

4. Disability (fungsi persarafan)

 Tingkat kesadaran somnolent, GCS : E : 4 M: 5 V:Ett, pupil isokor, besar pupil : ka
2 / ki 2, rangsang terhadap cahaya : ka + /ki +
Nilai kekuatan otot

4 4

3 3

Skala otot (5) : Gerakan normal menentang gravitasi dengan tahanan penuh
Skala mobilitas : 3 (Perlu bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan)
Skala aktivitas : 2 ( Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain)

5. Eksposure
Suhu : 36,0 oC.
II. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari keluarga pasien
2. Keluhan utama
Klien sesak napas
3. Riwayat keperawatan sekarang
Klien menderita gagal ginjal kronik dikarenakan klien terlalu sering minum
jamu kemasan yang membuat fungsi ginjal terganggu setelah didiagnosa oleh
dokter menderita gagal ginjal kronik klien rutin melakukan cuci darah. Tanggal
19 Januari 2018 klien melaksanakan program HD, setelah proses HD selesai,
sekitar 1,5 jam tiba-tiba klien sesak napas berat, lemas, pucat, gelisah dan bicara
meracau, klien kemudian dibawa ke IGD RSUD Tugurejo Semarang, di IGD
klien diberi terapi oksigen, klien kemudian dipindah ke bangsal Anggrek, tetapi
karena kondisi klien tidak kunjung membaik akhirnya klien dibawa ke ruang
ICU RSUD Tugurejo Semarang.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit sama dengan pasien.
Tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti Diabetes Mellitus serta tidak
memiliki penyakit menular seperti TB dll.
B. PENGKAJIAN FISIK
SYSTEM PERNAFASAN
1. Bentuk Dada : Simetris
2. Batuk mengeluarkan sputum kental dan berwarna kekuningan
3. Pola nafas
Ireguler frekuensi 30 x/menit
4. Suara nafas
Ronchi di lapang paru, terdengan saat klien inspirasi maupun ekspirasi
5. Tactil fremitus meningkat
6. Pergerakan dada
Intercosta
7. Otot bantu pernafasan
Retraksi intercosta / bulge
8. Alat bantu pernafasan
Ventilator mode bantuan penuh (PCV)

SYSTEM CARDIOVASKULER
1. Nadi lemah frekuensi 95 x/menit
2. Tekanan darah 170/90 mmHg
3. Bunyi jantung tidak ada murmur
4. Posisi jantung
Ictus Cordis teraba , lokasi intercosta ke 5 sinistra
5. Kardiomegali CTR % , tidak ada palpitasi
6. Odem lokal (ekstremitas bawah)
7. Tidak tampak tekanan vena jugularis / JVP, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening
8. Tidak ada nyeri dada
SYSTEM PERSARAFAN
1. Kesadaran : Composmentis
GCS, E = 4, M = 5, V = ETT hari ke 17
2. Tidak ada kejang
3. Reflek
a. Reflek tendon :
Bicep reflek : positif
 Tricep reflek : positif
Reflek patella : negatif
Reflek achilles : negatif
b. Reflek patologis
Babinsky reflek negatif positif , Brudsinsky reflek I negatif, Brudsinsky
reflek II negatif
c. Reflek superficial
Reflek dinding perut positif
4. Saraf Cranial
a. SC. I Olfaktorius : Tidak terdapat gangguan indra penciuman
b. SC. II Optikus : Penglihatan klien baik dapat menatap ke arah
perawat
c. SC. III Okulomotorikus : Refleks pupil baik
d. SC. IV Trochlearis : Gerakan mata baik
e. SC. V Trigiminus : Refleks korenea , refleks kedip dan sensasi
wajah baik
f. SC. VI Abdusen : Gerakan deviasi mata ke lateral baik
g. SC. VII Fasialis : Klien dapat mengangkat alis mata,menutup
dengan tahanan.
h. SC. VIII Vestibulo : Tidak ada gangguan pendengaran
i. SC. IX Glosofaringeus : Tidak dapat terkaji dengan baik
j. SC. X Vagus : Refeks menelan baik
k. SC. XI Asesoris : Klien dapat menggerakkan bahu dengan baik
l. SC. XII Hipoglosus : Tidak terdapat gangguan, terdapat reflek telan
5. Tidak terdapat parise/ plegia / paralise
6. Tidak terdapat koordinasi gerak

SYSTEM PENDINDRAAN
1. Penglihatan
a. Bentuk normal
b. Visus belum dapat dikaji tetapi klien tidak memilki riwayat penyakit mata
Pupil diameter 5 mm, isokor, refleks cahaya positif
c. Tidak ada buta warna
d. Tidak terdapat tekanan intra okuler
 e. Gerak bola baik, lapang pandang bisa fokus.
2. Penciuman (hidung)
Bentuk hidung simetris, tidak ada polip
3. Pendengaran
Aurikel normal , Membran timpani keruh, tidak ada otorrhoe, tidak tinitus
tidak ada gangguan pendengaran.

SYSTEM PERKEMIHAN
Terpasang kateter, oliguria, produksi urin 50 cc ml/7 jam/hari, warna kuning
bening, bau khas urin (amoniak), tidak ada darah.

SYSTEM PENCERNAAN
a. Mulut
Selaput lendir lembab, Bibir tidak sianosis
Tidak ada pemesaran tonsil, Tenggorokan sulit menelan
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, mulut berbau, gigi kotor terdapat karies
Lidah kotor, tidak termor , simetris
b. Abdominal
bising usus frekuensi 10 x/menit, asites, tidak ada hepatomegali, tidak ada
pembesaran lien
c. Bowel
BAB 1 x/hari, konsistensi lembek bau khas feses
Tidak konstipasi, tidak inkontinensia, tidak diare,tidak ada darah dan lendir,
tidak terpasang kolostomi, tidak ada wasir
SYSTEM MUSKOLOSEKELETAL
ROM terbatas, terpasang infus di tangan kanan
Kekuatan otot 2
Tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi, tidak ada hematom, terdapat skoliosis

SYSTEM INTEGUMEN
Kulit hiperpigmentasi, akral dingin kering
Turgor tidak elastis, Refile time .< 3detik
tidak ada perdarahan kulit petechiae, tidak ada ekimosa, tidak ada papula, tidak ada
tumor , tidak ada postule, lesi kulit sekunder yaitu ulkus lokasi di punggung bagian
 bawah, tidak ada atrosis, tidak ada erosi, tidak ada fisura, tidak ada keloid

SYSTEM REPRODUKSI
PEREMPUAN
Bentuk kelamin normal dan bersih

SYSTEM ENDOKRIN
Tidak ada faktor alergi, imunisasi BCG, Polio, DPT.I, DPT.II, Hepatitis

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hari / tanggal : Selasa, 27 Februari 2018

No Hasil Nilai normal Satuan

Parameter
.

BGA Arteri
1. Test suhu tubuh Pasien
Ar

PH L 7.39 7.35-7.45

PCO2 H 45.0 35-45 mmHg

PO2 H 149.0 80-100 mmHg

BE L 1.2 (-) 2- 3 mmol/l

Tco2 28.0 RNF

HCO3 L 26.6 22-26 mmol/l

StHCO3 25.2 RNF

Elektrolit

Natrium L 138.0 136-145 mmol/l

Kalium 3.2 3.5-5.1 mmol/l

Chlorida 105.0 97-111 mmol/l

AnGap 9.0 RNF

Hemoglobin/Oxygen
 tHb 9.9 RNF g/dL

SO2 95.0 90-100

Hct 30.0 RNF

AaDO2 156.5 RNF

ENTERED PARAMETER

Temperature 36.8 RNF

FiO2 0.50 RNF

Barometer 756.2
Interpretasi : Asidosis metabolik terkompensasi penuh

Hari / tanggal : Selasa, 27 Februari 2018

No Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI (B)

HEMA LENGKAP

Leukosit H 11.70 3.6-11 10^3/ul

Eritrosit L 3.19 3.8-5.2 10^6/ul

Hemoglobin L 8.90 11.7-15.5 g/Dl

Hematokrit L 27.80 35-47

MCV 87.10 80-100 Fl

MCH 27.90 26-34 Pg

MCHC 32.00 32-36 g/dl

Trombosit L 123 150-440 10^3/ul

RDW H 19.10 11.5-14.5 %

PLCR 26.5 %

Diff Count

Eosinofil Absolute L 0.13 0.045-0.44 10^3/ul

Basofil Absolute 0.01 0.0-0.2 10^3/ul

 Netrofil Absolute H 10.03 1.8-8 10^3/ul

Limfosit Absolute L 0.86 0.9-5.2 10^3/ul

Monosit Absolute 0.67 0.16-1 10^3/ul

Eosinofil L 1.10 2-4 %

Basofil 0.10 0-1 %

Neutrofil H 85.70 50-70 %

Limfosit L 7.40 25-40 %

Monosit 5.70 2-8 %

Kimia Klinik

Ureum 29.9 10.0-50.0 mg/dl

Creatinin H3.97 0.60-0.90 mg/dl

Calium L 3.15 3.5-5.0 mmol/l

Natrium 141.0 135-145 Mmol/l

Clorida 99.2 95.0-105 mmol/l

Calcium 3.3 8.1-10.4 mg/dL

2. Pemeriksaan foto thorak

Hari/tanggal : Selasa, 27 Februari 2018
Cor : CTR > 50%, Apeks bergeser ke laterocaudal. Aorta baik.
Pulmo : Corakan Bronchovaskular meningkat. Tampak infiltrat pada lapangan
bawah paru kanan.
Diafragma dan Sinus Costophrenicus kanan dan kiri berselubung opaq. Tulang
dan jaringan lunak baik.
Kesan :
Cardiomegali (LV)
Pneumonia
Effusi pleura duplex
 3. Pemeriksaan EKG
Interpretasi hasil: NSR (Normal Sinus Rhythm).
D. PROGRAM THERAPY

No Jenis obat/Terapi Dosis Fungsi

15 tpm
Parenteral Untuk memenuhi kebutuhan cairan dan
1 Infus NaCl 0,9 % elektrolit

Merupakan golongan obat diuretik

Syiring Pump
6 amp/jam untuk mengeluarkan kelebihan cairan
2 Furosemide
pada tubuh klien dengan gagal jantung
atau penderita gagal jantung
Obat umtuk mengobati nyeri dada
(angina) dan merupakan vasodilator dan
Cedocard 1 ml/jam bekerja dengan merelaksasi pembuluh
darah ke jantung
Merupakan penghambat susunan syaraf
pusat golongan benzodiazepine yang
Fortanest 1 ml/jam memiliki efek sedasi, induksi tidur yang
cepat, anti konvulsan, dan relaksasi otot.
Injeksi IV
3 Cefoperazone 2x1 Antibiotik

Merupakan vitamin yang larut dalam

Oral air,vitamin B9 sangat penting untuk

4 Asam Folat 5mg/ 24 jam berbagai fungsi tubuh dan terutama
penting pada periode pembelahan dan
pertumbuhan sel

Ccalcium
5 3x1 Merupakan suplemen asam lambung
Carbonat

Merupakan obat ekspektoran untuk

6 Asetilsistein 3x1
mengencerkan dahak

7 KSR 600 mg/ 12 jam Merupakan salah satu

elektrolit/mineral untuk mengatasi
kadar kalium yang rendah dalam
 tubuh,

Merupakan obat penurun tekanan

8 Candesartan 16 mg/24 jam
darah

Merupakan obat penurun tekanan

9 Amlodipin 10 mg/24 jam
darah

DAFTAR MASALAH

NO TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM Ttd

1 Senin, 26 DS: Klien mengatakan ingin Sekresi yang Ketidakefektif
Februari batuk terus-menerus berlebih an bersihan
 2018 DO: jalan napas
- Terdapat sumbatan jalan
napas berupa sekret pada
selang ETT dan OPA
- Sekret kental berwarna
kuning 300 cc/jam
- Klien tampak terbatuk-
batuk
- Terdapat suara napas
tambahan ronchi
2 Senin, 26 DS: Klien mengatakan sesak Ketidakseimba Gangguan
Februari nafas ngan perfusi pertukaran gas
2018 DO: ventilasi
- RR 26x/menit
- SpO2 100%
- Ronchi (+)
- VM mode PCV, FiO2
50%
- PEEP 7

3 Senin, 26 DS: Klien mengatakan urine Gangguan Kelebihan

Februari yang dikeluarkan sedikit keseimbangan /kekurangan
2018 DO: cairan dan volume cairan
- Terdapat odem lokal elektrolit
(ekstremitas bawah)
- Urine /7 jam 50 cc
- Balance cairan/7jam
Intake
Infus : 500 cc
Furosemide : 12 cc
Cedocard : 7cc
Fortanest : 1 cc
Nefrisol : 100 cc
Susu+obat: 150 cc +
 770 cc
Output
Urin: 50 cc
IWL: 306,25 cc +

356, 25 cc
Balance cairan = intake-output
= 770-356, 25
= 413,5 cc
3 Senin, 26 DS : Klien mengatakan lemas Kelemahan Gagal
Februari DO : otot-otot penyapihan
2018 - Klien terpasang pernapasan ventilator
ventilator mode kontrol
penuh (PCV)
- Kesadaran
composmentis
- Pasien menggunakan
otot bantu pernapasan
- PCO2 : 45 mmH2O
- PO2 : 149 mmH2O
- TV 310

DIAGNOSA KEERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d volume cairan yang kurang/berlebih
4. Resiko gagal penyapihan ventilator berhubungan dengan kelemahan otot-otot
pernapasan

RENCANA KEPERAWATAN

No Dx Tujuan Intervensi
1 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kepatenan jalan nafas
keperawatan selama 3x7 jam 2. Dengarkan adanya suara nafas
diharapkan bersihan jalan nafas tambahan
 teratasi dengan kriteria hasil : 3. Lakukan penyedotan (Suction)
Kriteria Hasil (NOC) endotrakheal
Status Pernafasan : Kepatenan jalan 4. Lakukan broncheal washing
nafas 5. Lakukan perawatan rongga mulut
1. Frekuensi pernafasan dalam 6. Mengatur posisi tidur pasien
rentang normal (16-24x/menit) 7. Kolaborasi pemberian terapi
2. Irama pernafasan reguler ekspektoran, bronchodilator, dan
3. Tidak menggunakan otot bantu mukolitik
pernafasan
4. Tidak ada suara nafas tambahan
5. Akumulasi sekret tidak berlebih
6. Sputum encer atau mudah di
suction
7. Sekret hilangOPA/ ETT bersih

2 2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen

keperawatan selama 3x7 jam 1. Monitor tanda-tanda vital
diharapkan gangguan pertukaran 2. Monitor respirasi dan SaO2
gas teratasi dengan kriteria hasil : 3. Auskultasi suara nafas tambahan
Kriteria Hasil (NOC) ronchi
1. Suara nafas vesikuler 4. Kolaborasi pemberian O2 sesuai
2. Thorax photo ada perbaikan kebutuhan
3. Suara ronchi berkurang 5. Kolaborasi vasodilator dan diuretik
4. AaDO2<100 cmH2O
5. PCO2 (35 sd 45)
6. BE (-2 sd +2)
7. HCO2 (22 sd 26)
8. Ph ( 7,35 sd 7,45)

3 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital

keperawatan selama 3x7 jam 2. Monitor indikasi kelebihan cairan
diharapkan ketidakseimbangan (edema, distensi vena jugularis,
cairan dan elektrolit membaik asites)
 dengan kriteria hasil (NOC) 3. Monitor status hidrasi (membran
Keseimbangan cairan : mukosa lembab, denyut nadi adekuat,
1. Akral hangat, turgor baik, odem tekanan darah ortostatik)
menurun 4. Kaji lokasi edema
2. Output urine ½ cc-1 cc/kg 5. Monitor output urin
BB/jam 6. Ukur balance cairan
3. Kalium 3,5-5,5 mmol/L 7. Berikan deuretik yang diresepkan
4. Natrium 135-147/Dl
5. Ureum 10-5- mg/dl
4 4 Setelah dilakukan tindakan Penyapihan ventilasi mekanik
keperawatan selama 3x7 jam 1. Kaji status pernafasan, WOB, otot
diharapkan disfungsi respons bantu nafas, dan TK
penyapihan ventilator dapat 2. Monitor tidal volume dan frekuensi
dilakukan dengan kriteria hasil nafas spontan
(NOC) 3. Lakukan weaning ventilator secara
Respon penyapihan ventilasi betahap
mekanik: dewasa
1. Kekuatan otot nafas membaik
2. Usaha klien adekuat
3. Tidal volume 5-8 cc/kg BB
4. Klien tenang, Composmentis,
irama nafas reguler

TINDAKAN KEPERAWATAN

No Dx. Tanggal / jam Tindakan Keperawatan Respon Ttd

Keperawatan
1,2,3,4 26 Februari
2018
07.00 1. Mengkaji kepatenan - Terdapat sekret kental
 jalan nafas berwarna kekuningan
di jalan napas
07.00 2. Mengatur posisi - Posisi kepala semi
kepala fowler
07.00 3. Memonitor respirasi - RR : 26x/menit
dan SpO2 setiap satu SpO2 : 100%
jam

07.00 4. Berkolaborasi - Vm PCV, FiO2 50%

pemberian O2 sesuai
kebutuhan
07.00 5. Melakukan setting - PEEP 8
PEEP sesuai
kebutuhan
07.15 6. Berkolaborasi - Cedocard 5mg/jam
pemberian melalui syiringe pump
bronkodilator
07.20 7. Mendengarkan - Terdengar suara ronchi
adanya suara nafas di lapang paru
tambahan
07.25 8. Melakukan - Sekret kental berwarna
penyedotan (Suction) kekuningan
endotrakheal
- Sekret kental berwarna
07.30 9. Melakukan
kekuningan
broncheal washing
- Terdengar ronchi di
07.35 10. Mengauskultasi
lapang paru
suara napas
tambahan ronchi
07.40 11. Mengkaji penyebab - Penurunan perfusi
ketidakseimbangan ginjal
cairan dan elektrolit
07.40 12. Mengobservasi - Oedem pada
derajat oedem ekstremitas bawah
07.45 13. Berkolaborasi - Furosemid diberikan
 pemberian diuretik melalui syiring pump
dengan rate 2mg/jam
08.00 14. Berkolaborasi - Terapi combivent 2.5
pemberian obat mg dan pulmicort 2ml
bronkodiltor dan diberkan melalui
ekspektoran nebulizer dan
pemberian obat oral
asetil sistein 200mg
08.00 15. Memonitor respirasi - RR: 28x/menit
dan SpO2 setiap satu SpO2 : 100%
jam
- CRT>3 detik, tidak
08.00 16. Mengkaji tanda-
sianosis, mukosa mulut
tanda dehidrasi
lembab
- Terdapat sisa-sisa
08.15 17. Melakukan
sekret di rongga mulut
perawatan rongga
mulut
- RR: 25x/menit
09.00 18. Memonitor respirasi
SpO2 : 100%
dan SpO2 setiap satu
jam
- RR: 30x/menit
10.00 19. Memonitor respirasi
SpO2 : 99%
dan SpO2 setiap satu
jam

- RR: 28x/menit
11.00 20. Memonitor respirasi
SpO2 : 99%
dan SpO2 setiap satu
jam

- RR: 26x/menit
12.00 21. Memonitor respirasi
SpO2 : 99%
dan SpO2 setiap satu
jam

- Urin 50cc/7jam
13.00 22. Monitor output urin
- RR: 26x/menit
13.00 23. Memonitor respirasi
 dan SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam
14.00 24. Memonitor respirasi - RR: 31x/menit
dan SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam
15.00 25. Memonitor respirasi - RR: 25x/menit
dan SpO2 setiap satu SpO2 : 100%
jam
15.00 26. Mengkaji status - CRT>3 detik, tidak
dehidrasi sianosis, mukosa mulut
lembab
16.00 27. Memonitor respirasi - RR: 28x/menit
dan SpO2 setiap satu SpO2 : 98%
jam
16.00 28. Berkolaborasi - Terapi combivent 2.5
pemberian obat mg dan pulmicort 2ml
bronkodiltor dan diberkan melalui
ekspektoran nebulizer dan
pemberian obat oral
asetil sistein 200mg
17.00 29. Memonitor respirasi - RR: 31x/menit
dan SpO2 setiap satu SpO2 : 98%
jam
18.00 30. Memonitor respirasi - RR: 28x/menit
dan SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam
19.00 31. Memonitor respirasi - RR: 32x/menit
dan SpO2 setiap satu SpO2 : 98%
jam
19.00 32. Mengkaji stastus - Usaha pasien kurang
pernafasan WOB, maksimal
otot bantu nafas dan
TK, tidal volume,
frekuensi nafas
 spontan
19.00 33. melakukan weaning - Pasien terpasang venti
venti secara bertahap dengan mode SIMV
19.15 33. Melakukan - Sekret kental
penyedotan (Suction) kekuningan
endotrakheal
20.00 34. Memonitor respirasi - RR: 24x/menit
dan SpO2 setiap satu SpO2 : 100%
jam
21.00 35. Memonitor respirasi - RR: 23x/menit
dan SpO2 setiap satu SpO2 : 100%
jam
21.00 36. Monitor output urin - Output Urin : 50 cc
22.00 37. Memonitor respirasi - RR: 26x/menit
dan SpO2 setiap satu SpO2 : 100%
jam
22.00 38. Berkolaborasi - KSR 600mg/24 jam
pemberian KSR per oral

23.00 39. Memonitor respirasi - RR: 25x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam
23.30 40. Melakukan - Sekret kental
penyedotan (Suction) kekuningan
endotrakheal
24.00 41. Memonitor respirasi - RR: 31x/menit
dan SpO2 setiap satu SpO2 : 98%
jam
24.00 42. Berkolaborasi - Terapi combivent 2.5
pemberian obat mg dan pulmicort 2mg
bronkodiltor dan diberkan melalui
ekspektoran nebulizer dan
pemberian obat oral
asetil sistein 200mg
1,2,3,4 27 Februari
2018
06.00 1. Menghitung - Balance
balance cairan cairan/7jam
Intake
Infus : 500 cc
Furosemide : 12 cc
Cedocard : 7cc
Fortanest : 1 cc
Nefrisol : 100 cc
Susu+obat: 150 cc
+
770 cc
Output
Urin: 50 cc
IWL: 306,25 cc +

356, 25 cc
Balance cairan = intake-
output
= 770-356,
25
- =
413,5 cc

07.00 2. Mengkaji - Terdapat sekret kental

kepatenan jalan berwarna kekuningan
nafas di jalan napas
07.00 3. Memonitor - RR : 26x/menit
respirasi dan SpO2 : 100%
SpO2 setiap satu
jam
07.00 4. Melanjutkan - Vm SimV, FiO2 35%
 pemberian O2
sesuai kebutuhan
07.00 5. Melakukan - PEEP 7
setting PEEP
sesuai kebutuhan
07.15 6. Melanjutkan - Cedocard 5mg/jam
pemberian melalui syiringe pump
bronkodilator
07.20 7. Mendengarkan - Terdengar suara ronchi
adanya suara di lapang paru
nafas tambahan
07.25 8. Melakukan - Sekret kental berwarna
penyedotan kekuningan
(Suction)
endotrakheal
07.30 9. Melakukan - Sekret kental berwarna
broncheal kekuningan
washing
- Terdengar ronchi di
07.35 10. Mengauskultasi
lapang paru
suara napas
tambahan ronchi
- Oedem pada
07.40 11. Mengobservasi
ekstremitas bawah
derajat oedem

- Furosemid diberikan
07.45 12. Melanjutkan
melalui syiring pump
pemberian
dengan rate 2mg/jam
diuretik

- Terapi combivent 2.5

08.00 13. Melanjutkan
mg dan pulmicort 2mg
pemberian obat
diberkan melalui
bronkodiltor dan
nebulizer dan
ekspektoran
pemberian obat oral
asetil sistein 200mg
08.00 14. Memonitor
respirasi dan - RR: 27x/menit
SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam
08.00 15. Mengkaji tanda-
tanda hidrasi - CRT>3 detik, tidak
sianosis, mukosa mulut
lembab
08.15 16. Melakukan
perawatan - Terdapat sisa-sisa
rongga mulut sekret di rongga mulut
09.00 17. Memonitor
respirasi dan - RR: 25x/menit
SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam
10.00 18. Memonitor
respirasi dan - RR: 25x/menit
SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam

11.00 19. Memonitor

respirasi dan - RR: 28x/menit
SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam

12.00 20. Memonitor

respirasi dan - RR: 26x/menit
SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam
13.00 21. Monitor output
urin - Urin 50cc/7jam
13.00 22. Memonitor
respirasi dan - RR: 28x/menit
SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
 jam
14.00 23. Memonitor
respirasi dan - RR: 30x/menit
SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam
15.00 24. Memonitor
respirasi dan - RR: 31x/menit
SpO2 setiap satu SpO2 : 98%
jam
15.00 25. Memonitor
tanda-tanda - CRT>3 detik, tidak
hidrasi sianosis, mukosa mulut
16.00 26. Memonitor lembab
respirasi dan - RR: 28x/menit
SpO2 setiap satu SpO2 : 98%
jam
16.00 27. Melanjutkan
pemberian obat - Terapi combivent 2.5
bronkodiltor dan mg dan pulmicort 2mg
ekspektoran diberkan melalui
nebulizer
17.00 28. Memonitor
respirasi dan - RR: 28x/menit
SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam
18.00 29. Memonitor
respirasi dan - RR: 28x/menit
SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam
19.00 30. Memonitor
respirasi dan - RR: 30x/menit
SpO2 setiap satu SpO2 : 98%
jam
19.00 31. Mengkaji stastus
 pernafasan - Usaha pasien kurang
WOB, otot bantu maksimal
nafas dan TK,
tidal volume,
frekuensi nafas
spontan

19.00 32. Melakukan

weaning venti - Pasien terpasang venti
secara bertahap dengan mode SIMV

19.50 33. Melakukan

penyedotan - Sekret kental
(Suction) kekuningan
endotrakheal
20.00 34. Memonitor
respirasi dan - RR: 24x/menit
SpO2 setiap satu SpO2 : 100%
jam
21.00 35. Memonitor
respirasi dan - RR: 21x/menit
SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam
21.00 36. Memonitor
output urin - Output urin 50 cc
37. Memonitor
respirasi dan - RR: 26x/menit
22.00 SpO2 setiap satu SpO2 : 100%
jam
22.00 38. Melanjutkan
pemberian KSR - KSR 600mg/24 jam
per oral
39. Memonitor
23.00 respirasi dan - RR: 26x/menit
 SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam
24.00 40. Memonitor
respirasi dan - RR: 28x/menit
SpO2 setiap satu SpO2 : 98%
jam
24.00 41. Melanjutkan
pemberian obat - Terapi combivent 2.5
bronkodiltor dan mg dan pulmicort 2mg
ekspektoran diberkan melalui
nebulizer dan
pemberian obat oral
asetil sistein 200mg

1,2,3,4 28 Februari
2018
06.00 1. Menghitung balance - Balance
cairan cairan/7jam
Intake
Infus : 500 cc
Furosemide : 12 cc
Cedocard : 7cc
Fortanest : 1 cc
Nefrisol : 100 cc
Susu+obat: 150 cc
+
770 cc
Output
Urin: 50 cc
IWL: 306,25 cc +

356, 25 cc
Balance cairan = intake-
output = 770-356, 25 =
 413,5 cc

07.00 2. Mengkaji kepatenan - Terdapat sekret kental

jalan nafas berwarna kekuningan

07.00 3. Memonitor respirasi - RR: 30x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2: 99%
jam
07.00 4. Melanjutkan - Vm spontan, FiO2 35%
pemberian O2 sesuai
kebutuhan
07.00 5. Melakukan setting - PEEP 7
PEEP sesuai
kebutuhan
07.15 6. Melanjutkan - Cedocard 5mg/jam
pemberian melalui syiringe pump
bronkodilator
07.20 7. Mendengarkan - Terdengar suara ronchi
adanya suara nafas di lapang paru
tambahan
07.25 8. Melakukan - Sekret kental berwarna
penyedotan (Suction) kekuningan
endotrakheal
07.30 9. Melakukan - Sekret kental berwarna
broncheal washing kekuningan
07.35 10. Mengauskultasi - Terdengar ronchi di
suara napas lapang paru
tambahan ronchi
07.40 11. Mengobservasi - Oedem pada
derajat oedem ekstremitas bawah
07.45 12. Melanjutkan - Furosemid diberikan
pemberian diuretik melalui syiring pump
dengan rate 2mg/jam
08.00 13. Melanjutkan - Terapi combivent 2.5
 pemberian obat mg dan pulmicort 2mg
bronkodiltor dan diberkan melalui
ekspektoran nebulizer dan
pemberian obat oral
asetil sistein 200mg

08.00 14. Memonitor respirasi - RR: 28x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam
08.00 15. Memonitor tanda- - CRT>3 detik, tidak
tanda hidrasi sianosis, mukosa mulut
lembab
08.15 16. Melakukan - Terdapat sisa-sisa
perawatan rongga sekret di rongga mulut
mulut
09.00 17. Memonitor respirasi - RR: 26x/menit
dan SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam
10.00 18. Memonitor respirasi - RR: 31x/menit
dan SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam

11.00 19. Memonitor respirasi - RR: 31x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam

12.00 20. Memonitor respirasi - RR: 26x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam

13.00 21. Monitor output urin - Urin 50cc/7jam

13.00 22. Memonitor respirasi - RR: 26x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
 jam

14.00 23. Memonitor respirasi - RR: 25x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam

15.00 24. Memonitor respirasi - RR: 25x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2 : 100%
jam
15.00 25. Memonitor tanda- - CRT>3 detik, tidak
tanda hidrasi sianosis, mukosa mulut
lembab

16.00 26. Memonitor respirasi - RR: 28x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2 : 98%
jam

16.00 27. Melanjutkan - Terapi combivent 2.5

pemberian obat ml dan pulmicort 2 ml
bronkodiltor dan diberkan melalui
ekspektoran nebulizer dan
pemberian obat oral
asetil sistein 200mg

17.00 28. Memonitor respirasi - RR: 28x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2 : 98%
jam

18.00 29. Memonitor respirasi - RR: 26x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam

19.00 30. Memonitor respirasi - RR: 26x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2 : 98%
 jam
19.00 31. Mengkaji stastus - Usaha pasien kurang
pernafasan WOB, maksimal
otot bantu nafas dan
TK, tidal volume,
frekuensi nafas
spontan
19.00 33. Melakukan weaning - Pasien terpasang venti
venti secara bertahap dengan mode SIMV
19.50 32. Melakukan - Sekret kental
penyedotan (Suction) kekuningan
endotrakheal

20.00 33. Memonitor respirasi - RR: 24x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2 : 100%
jam

21.00 34. Memonitor respirasi - RR: 22x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2 : 100%
jam
21.00 35. Memonitor output - Output urin 50 cc
urin

22.00 36. Memonitor respirasi - RR: 25x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2 : 100%
jam

22.00 37. Melanjutkan - KSR 600mg/24 jam

pemberian KSR per oral

23.00 38. Memonitor respirasi - RR: 25x/menit

dan SpO2 setiap satu SpO2 : 99%
jam
 24.00 39. Memonitor respirasi - RR: 31x/menit
dan SpO2 setiap satu SpO2 : 98%
jam

24.00 40. Melanjutkan - Terapi combivent 2.5

pemberian obat mg dan pulmicort 2mg
bronkodiltor dan diberkan melalui
ekspektoran nebulizer dan
pemberian obat oral
asetil sistein 200mg

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / jam Diagnosa Keperawatan Catatan Keperawatan Ttd

Senin, 29 Ketidakefektifan S :-
Februari 2018 bersihan jalan napas O :
06.00 WIB berhubungan dengan - Terdapat sumbatan jalan napas
penumpukan sekret berupa sekret pada selang ETT dan
rongga mulut
- Sekret kental berwarna kuning
Terdapat suara napas tambahan
ronchi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Senin, 29 Gangguan S :-
Februari 2018 pertukaran gas O :
06.00 WIB b.d - Terdengar suara nafas tambahan
ketidakseimbanga ronchi di lapang paru
n perfusi ventilasi - AaDO2 : 101,8
-PAO2 : 209,0 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Senin, 29 Gangguan S :-
Februari 2018 keseimbangan O :
06.00 WIB cairan dan - Balance cairan
elektrolit b.d Intake
volume cairan Infus : 500 cc
yang Furosemide : 12 cc
kurang/berlebih Cedocard : 7cc
Fortanest : 1 cc
Nefrisol : 100 cc
Susu+obat: 150 cc +
770 cc
Output
Urin: 50 cc
IWL: 306,25 cc +

356, 25 cc
Balance cairan = intake-output =
770-356, 25 = 413,5 cc
- Terdapat edema di ekstremitas
- Akral hangat
- CRT > 3 detik
- Kalium : 3,51 mmol /L
- Natrium: 140,3 mmol/L
- Ureum : 31,7 mg/dL
- Kreatinin : 6,02 mg/dL
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Senin, 29 Gagal penyapihan S: -
Februari 2018 ventilator O:
06.00 WIB berhubungan - Pasien terlihat tenang
dengan - Tingkat kesadaran composmentis
kelemahan otot- - Irama nafas ireguler
otot pernapasan - Usaha pasien bernafas tidak adekuat
- VT : 3,10
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi