Surat Pernyataan

Kesediaan Untuk Melaksanakan Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran Dasar dan Anggaran

Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker Indonesia, Peraturan Per-
Undang-Undangan Serta Peraturan Organisasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................
Tempat dan tgl. lahir : ..................................................
Alamat : ...................................................
Lulus Apoteker Tahun : .................
Perguruan Tinggi : ...................................................
Nomor Ijazah : ...................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

“ Saya bersedia melaksanakan dengan sungguh - sungguh Sumpah/Janji Apoteker,

Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik
Apoteker Indonesia, Peraturan Perundang-Undangan serta Peraturan Organisasi”

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak di bawah
tekanan.

.............................., ...............................

Materai

( )