Surabaya, …………….......

Perihal: Permohonan Surat Lolos Butuh

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………..
Tempat/ Tanggal lahir : ………………………………..
Lulusan dari : ………………………………..
Tahun Lulus : …………
No. KTA : ………………………
Alamat : ………………………………..
………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Lolos Butuh untuk pindah ke
Propinsi …………………………, dan saya bersedia mentaati segala ketentuan yang berlaku.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Fotokopi ijazah & transkip Sarjana dan Apoteker yang telah dilegalisir
2. Fotokopi surat sumpah Apoteker
3. Fotokopi bukti lapor/kartu registrasi
4. Fotokopi KTP
5. Pas foto ukuran 3x4 (2 lembar)

Demikianlah permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
6000

( Nama Lengkap )