FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa :

NIM :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANTENATAL

No. Register : ..................................
Pengkajian tanggal : …………..
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama pasien : ……………. Nama suami : ………………
Umur : ……………. Umur : ………………
Suku/Bangsa : ……………. Suku/Bangsa : ………………
Agama : ……………. Agama : ……………....
Pendidikan : ……………. Pendidikan : ……………....
Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : ……………....
Alamat : ……………. Alamat : ……………....
No HP : .....................

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal ………………… Pukul ………………….
1. Alasan kunjungan ini :  Pertama  Rutin  Ada keluhan
2. Keluhan – keluhan : ………………………………………………………............................
………………………………………………………………………………..........................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
3. Riwayat Sosial
 Kehamilan ini :  Direncanakan  Tidak direncanakan
 Diterima
 Tidak diterima
 Perasaan tentang kehamilan ini : ………………………………………..........................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 Jenis kelamin yang diharapkan : ……………………………………….......
 Status perkawinan : …………………. Kawin : ……………………….......
 Kawin I : Umur …… tahun Dengan suami umur : …………….
Lamanya ……tahun Anak ….. Orang Abortus ….. x
 Kawin II : ......................................................................................................
 Susunan keluarga : …………………………………………………….............
………………………………………………………………………….............
.............................................................................................................................
 Lingkungan Rumah : ……………………………………………………..........
………………………………………………………………………….............
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 Perilaku kesehatan : Merokok  Ya  Tidak
Alkohol  Ya  Tidak
Narkoba  Ya  Tidak

4. Riwayat Obstetri
 a. Riwayat Haid
 HPHT(Hari Pertama Haid Terakhir) : ……………………......................
 Haid pertama : Umur ….. tahun ( )Teratur ( )Tidak teratur
 Siklus : …………. Hari Lamanya : ……........hari
 Banyaknya : …………. Hari
 Sifat darah : ………………............................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
 Dismenorrhoe : ………………......................................................................
 Masalah menstruasi yang lain :......................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
b. Riwayat kehamilan
 Taksiran persalinan : …………………..
 Keluhan-keluhan pada :
Trimester I : …………………………………..........................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Trimester II : …………………………………..........................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Trimester III :…………………………………...........................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
 Pergerakan anak pertama kali : hamil ….... minggu
 Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
  10 x  10 x – 20 x   20 x
 Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
  15’   15’  …………………………………….........
 Keluhan-keluhan …………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
G …..... P ….... A …....
Hamil Ggn Tgl Jenis Jenis Masalah Masalah Masalah Keadaan
Ke- kehamilan Lahir Kelamin/ Partus persalinan nifas bayi Bayi
Bayi BB Bayi

6. Riwayat keluarga berencana :

  Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : .............................................
 Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ...........................................
 Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah kehamilan sekarang : ................................
 Jumlah anak yg direncanakan : ..........................................

7. Riwayat kesehatan :
 Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Klien Keluarga
Jantung
Tekanan Darah tinggi
(hipertensi)
Hepar
Diabetes Mellitus
PMS (Penyakit Menular
Seksual) misal
gonnorhoe, sifilis
Campak
Malaria
T.B.C
 Keturunan kembar : …………………………………………………...................

8. Kebutuhan dasar khusus

a. Kenyamanan
 Ketidaknyamanan yg dirasakan selama kehamilan : ........................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
 Apa yang dilakukan ibu untuk mengatasi ketidaknyamanan : .........................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
 Apa yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan ketidaknyamanan
tersebut:..............................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Istirahat tidur
 Gangguan istirahat tidur selama kehamilan : ....................................................
 Tidur siang:.................jam, tidur malam:..........................jam
 Tindakan yang dilakukan untuk mendapatkan istirahat yang cukup : .............
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Keselamatan
 Apakah ada kesulitan dalam pergerakan:...........................................................
............................................................................................................................
 Bagaimana cara mengatasinya:..........................................................................
............................................................................................................................
 Apakah ada gangguan penglihatan:....................................................................
............................................................................................................................
 Bagaimana cara mengatasinya:..........................................................................
............................................................................................................................
 Apakah ada gangguan penglihatan:....................................................................
............................................................................................................................
 Bagaimana cara mengatasinya:..........................................................................
............................................................................................................................
d. Personal hygiene
  Jelaskan cara mandi : .........................................................................................
Berapa kali sehari : ............................................................................................
 Jelaskan cara menggosok gigi : .........................................................................
Berapa kali sehari : ............................................................................................
e. Cairan
 Jumlah cairan yang masuk : .......................cc
 Minuman yang dikonsumsi : ........................, minuman yang disukai : ...........
............................................................................................................................
f. Nutrisi
 Apakah ada masalah pada gigi dan mulut : .............................Jika ya, apa
masalahnya:........................................................................................................
.............................................................................................................................
 Apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut : ..................................
.............................................................................................................................
 Apa yang ibu ketahui tentang Berat Badan Ibu : ...............................................
 Bagaimana nafsu makan ibu saat ini : ................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 Apakah kehamilan menimbulkan masalah pada nafsu makan : ........................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 Makanan yang dikonsumsi : ...............................................................................
 Makanan yang disukai ibu : ................................................................................
 Adakah resiko gangguan nutrisi : ......................,jika ada sebutkan : .................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
g. Eliminasi
 BAB : ........x/hari
 Adakah masalah dalam BAB : ......................,jika ada jelaskan : ......................
.............................................................................................................................
 Bagaimana cara ibu untuk mengatasi masalah tersebut : ...................................
.............................................................................................................................
 BAK : .......x/hari
 Adakah masalah dalam BAK : ......................,jika ada jelaskan : ......................
.............................................................................................................................
 Bagaimana cara ibu untuk mengatasi masalah tersebut : ...................................
.............................................................................................................................
h. Oksigen
 Apakah kehamilan menimbulkan masalah dalam pernafasan : .............jika ya
jelaskan : ............................................................................................................
 Bagaimana cara ibu mangatasinya : ...................................................................
.............................................................................................................................
i. Seksual
 Apakah kehamilan menimbulkan masalah dalam hubungan seksual dengan
suami : ......................jika ya, jelaskan ...............................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status emosional ………………………………………………………………................
2. Tanda vital
 Tekanan Darah : …………. mmHg
 Denyut Nadi : …………. X/menit
 Pernafasan : …………. X/menit
 Suhu : …………. oC
 BB sebelum hamil : …………. Kg
 BB sekarang : ………… .Kg
 TB : …………..Cm
 LILA (Lingkar Lengan Atas) : ………… Cm
3. Muka
 Oedema :  Ada  Tidak
 Chloasma gravidarum :  Ada  Tidak
 Conjungtiva : ………………….........................
 Sklera mata : ………………….........................
4. Dada : Simetris  Ya  Tidak
 Mammae : .........………………………………………………………………
...........................................................................................................................
 Benjolan : ......………………………………………………………………....
...........................................................................................................................
 Striae : ...................………………………………………………………........
...........................................................................................................................
 Areola : ...........……………………………………………………………......
...........................................................................................................................
 Puting susu : ………..………………………………………………………...
...........................................................................................................................
5. Pinggang
Nyeri :  Ya  Tidak
6. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari :  Ada  Tidak
 Oedema tibia, kaki :  Ada  Tidak
 Betis merah/lembek/keras :  Ada  Tidak
 Varices tungkai :  Ada  Tidak
 Refleks Patella :  Ada  Tidak
7. Abdomen
 Bekas luka :  Ada  Tidak
 Bentuk perut : ..................................................................................
 Oedema :  Ada  Tidak
 Acites :  Ada  Tidak
8. Pemeriksaan Obstetrik
a. Palpasi uterus
 Tinggi fundus uteri : ………………………………………………….
 Letak : ………………………………………………….
 Presentasi : ………………………………………………….
 Punggung : ………………………………………………….
 Kontraksi uterus : ………………………………………………….
Frekwensi : ……… x/menit
 Kekuatan : ………………………………………………….

b. Palpasi supra pubik kandung kemih :

 ....………………………………………………………………………..........

c. Auskultasi :
 DJJ :  Ada  Tidak
 Frekwensi : …………………………. ( )Teratur ( )Tidak
9. Genitalia
Inspeksi
 Vulva & vagina : .............................................................................
 Varices :  Ada  Tidak
 Luka :  Ada  Tidak
 Kemerahan :  Ada  Tidak
 Nyeri :  Ada  Tidak
 Perineum : Bekas luka/episiotomi :  Ada  Tidak
 Lain-lain :.........................................................
10.Pelvimetri Klinis : ……………………………………………………………
 Distansia spinarum : .............................................................................
 Distansia kristarum : .............................................................................
 Konjugata eksterna : .............................................................................
Kesan Panggul : ……………………………………………………………
...........................................................................................
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (kalau dilakukan)
Tanggal : ....………………………………
Darah : Hb ….. gr%
Gol. Darah : …..... (Anamnese)
Rhesus : ………..
Urine : ………………………………..
Pemeriksaan penunjang lain : ……………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………….............
.................................................................................................................................................

Pemeriksa,

(...........................................)
 FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL

Nama Mahasiswa :

NIM :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTRANATAL

No. Register : ………….

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ………………. Kamar No. : ………………..
Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..

A. IDENTITAS
Nama pasien : ……………................. Nama suami : ………………...............
Umur : ……………................. Umur : ………………...............
Suku/Bangsa : ……………................. Suku/Bangsa : ………………...............
Agama : ……………................. Agama : ……………...................
Pendidikan : ……………................. Pendidikan : ……………...................
Pekerjaan : ……………................. Pekerjaan : ……………...................
Alamat : ……………................. Alamat : ……………...................

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. PERSEPSI TERHADAP PERSALINAN:
a. Mengapa ibu datang ke klinik ………………………………….................................
b. Persepsi ibuterhadap kehamilan/persalinan / nifas ………………………..................
c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari – hari ? bila ya bagaimana ……………………………...................................
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas ………...........
e. Ibu tinggal dengan siapa …………………………………………………...................
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ……………………………………...................
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ……………………………...........
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ………………... Lamanya : ………………………
 HPHT : ………………... Keluhan : ………………………

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
NO. TAHUN Umur penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis BB PB
kehamilan
 c. Kehamilan Sekarang :
 Diagnosa : G …….. P………. A ……… H ……… Mg
 Imunisasi :
TT 1 – sudah – belum
TT2 – sudah – belum
 ANC berapa kali : ………………………………
 Keluhan selama hamil :
– mual
– muntah
– pusing
 Lainnya ; …………………………………….....
 Pengobatan selama hamil – ya – tidak
 Pergerakan janin : – ya – tidak Sejak usia, ……………………….
 Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
 Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
- Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak
- Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
- Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak
- Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
- KB : ( ) Ya ( ) Tidak
- Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
 Mulai kontraksi tanggal/jam ……………......
– teratur – tidak
 Interval ……………………………………....
 Lama ………………………………………....
 Kekuatan ………………………………….....
2. Pengeluaran Pervagina
 Jenis : – Lendir – Darah – Darah lendir – Air ketuban.
 Jumlah : ……………………………….........
3. Periksa Dalam : Jam ………………………........
 Oleh ……………………….........................
 Hasil ……………………….........................
 Effecement …………%
 Ketuban : + / -
 Presentasi anak …………...........................
4. Denyut Jantung Janin:
 Frekuensi:.......................x/menit
 Kualitas:..........................................
5. Status janin: hidup/tidak:......................Jumlah:.........................................
6. Dilakukan klisma/tidak:....................................jelaskan:............................
7. Kala Persalinan :
a. Kala I :
 Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….
 Lama kala I :……… Jam ………..Menit
 Tanda-tanda vital:..............................................
 Keadaan psikososial:...........................................
 Kebutuhan khusus klien:....................................
 Tindakan:...........................................................
 Pengobatan yang didapat : ……………................
 b. Kala II :
 Mulai : Tgl ………….. Jam………….
 Lama kala II : ………..Jam …………. Menit
 Tanda dan gejala : .........................................................................................
 Jelaskan upaya meneran : ...................................................................................
 Keadaan psikososial : .....................................................................................
 Pengobatan yang didapat : ..................................…………………........................
 TTV ibu : .......................................................................................................
 Penyulit : .............................................................................…………………....
 Cara mengatasi : ……………………………...........................................................

Catatan kelahiran:
 Keadaan bayi : .........................................................
 Lahir tgl : ……………… Jam ……………................
 Jenis Kelamin : L / P
 Apgar Score 1 : ……………….
 Apgar Score 5 : ……………….
 Perineum : ( )utuh, ( )episiotomi, ( ) ruptur tingkat ...................

c. Kala III
 Mulai : Tgl ……………… Jam …………………......
 Tanda dan gejala : ...................................................
 TFU ………………….kontraksi uterus : – baik – jelek
 Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.
 Plasenta lahir jam : .................................................
 Cara kelahiran plasenta : – spontan – tindakan
sebutkan ……………..............................................
 Ukuran : .......... cm x ........... cm x .......... cm,
 Panjang tali pusat : ........ cm
 Kotiledon : – lengkap – tidak, Selaput : – lengkap – tidak,
 Kelainan : ..............................................................
 Perdarahan selama persalinan : …………………CC.
 Pengobatan yang didapat : …………………………..

d. Kala IV :
 Mulai jam : ............................................................
 Keadaan Umum : …………………..........................
 Tanda vital :
TD : …………..mmHg P : …………X/menit
N : ………….X/menit S : ………….°C
 TFU : ……………………………
 Kontraksi uterus : – baik – jelek
 Bonding Ibu dan bayi : ...........................................
 Perdarahan : – Ya – tidak Jumlah : ………CC
 Perineum : – Ruptur spontan – Episiotomi
 Jumlah Hecting : ……….........................................
8. Keadaan Bayi :
 BB : ………………gram
 PB : ………………cm
 Pusat: – Normal – Abnormal
 Perawatan tali pusat :.................................................
  Anus : – berlubang – tertutup
 Suhu : …………°C
 Lingkar kepala : ........... cm
 Lingkar dada : ........... cm
 Lingkar perut : ........... cm
 Lingkar lengan : ........... cm
 Kelainan kepala :
– Caput succedanum – Cephal Hematoma
– Hidocephalus – Microcephalus
– An encephalus
Lain – lain : ………………..............................................................................
 Pengobatan yang didapat : ..................................…………………………………....
 Terapi yang didapat : ……………………………………………………………........

C. DATA TAMBAHAN
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

D. PARTOGRAF

Pemeriksa

(……………………………….……..)
 PEDOMAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MATERNITAS (MASA NIFAS)

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

A. B I O D A T A

ISTRI SUAMI
NAMA :............................ :...........................
....
UMUR :............................ :...........................
....
AGAMA :............................ :...........................
....
PENDIDIKAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :...........................
....
PEKERJAAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :...........................
....
ALAMAT :............................ :...........................
....
............................ .....................
..........
TANGGAL PENGKAJIAN : ……………………………….
B. RIWAYAT KEHAMILAN YANG LALU

KELAHIRAN
KEADAAN
(ABORTUS, JENIS
NO TAHUN PENOLONG ANAK
PREMATUR, KELAMIN
SEKARANG
ATERM, MATI)

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1. G = ………………… P = ………………. A = …………….. M = …………….

2. HPHT : ……………………………………. Siklus:……….........................................

3. ANC : ya / tidak Frekuensi : …………………...Di: …………………….....

4.Taksiran persalinan : …………………………………….

5.Keluhan selama kehamilan :

……………………………………………………………………

6.Masalah kesehatan umum :

……………………………………………………………….......
D. RIWAYAT PEGGUNAAN KONTRASEPSI
1. Kontrasepsi yang lalu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sejak Tgl. : . . . . . . . . . . . . . s/d . . . . . .
....

2. Sebab berhenti : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Rencana pengunaan alat KB setelah

melahirkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E. RIWAYAT PERSALINAN
1. Tanggal persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jam : ………………WIB
2. Tipe persalinan :..............................
3. Lama persalinan :..............................
Kala I : . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam

Kala II : . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam

Kala III : . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam

Jumlah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam

4. Jumlah perdarahan :..............................

5. Perawatan dan pengobatan yang

diberikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................

6. Penyulit persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....
....................................................................
.......

7. Jenis kelamin bayi : L / P BB Lahir : . . . . . . . . . .gram

8. APGAR Score : 1 menit : . . . . . . . . . . . . . . . 5 menit : . . . . . . . . . . . . . . .

F. KEADAAN POST PARTUM
1. Keadaan Umum :.......................

2. General survey :..................................................

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................

3. Tanda-tanda vital

- Tekanan Darah :........................

- Denyut Nadi :........................

- Frekuensi Nafas :........................

- Temperatur :........................

4. Buah dada
- Konsistensi :........................

- Puting susu :........................

- ASI / Colostrum :........................

- Kelainan :........................

- Kebersihan :........................

5. Uterus :
- Konsistensi :........................

- Kontraksi :........................

- Posisi :........................

- Tinggi Fundus Uteri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Lochea
- Warna / jenis :........................

- Banyaknya :........................

- Bau :........................

7. Vulva
- Oedema :........................

- Luka :........................

- Perineum :........................

- Laserasi :........................

- Episiotomi : Ya / Tidak Jenis

:.....................

Panjang : . . . . . . . . . cm Jahitan
:.....................

- Tanda-tanda infeksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.

- Kebersihan :........................

8. Haemorhoid : Ya / Tidak
9. Ekstremitas bawah
- Oedema :........................ Panas : . . . . . . . . . . . . …

- Varices :........................ Merah

:...............

- Nyeri :........................

10. Ambulasi (kapan) :............... ........

11. Diet / Nafsu makan :........................
12. Vesica Urinaria
- Isi : Penuh / Kosong

- Tanda-tanda infeksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 13. Buang Air Kecil
- Frekuensi :........................

- Kesulitan :........................

- Cara mengatasi :........................

14. Buang Air Besar

- Frekuensi :........................

- Kesulitan :........................

- Cara mengatasi :........................

15. Sectio Caesarea

- Keadaan luka operasi :............................................

- Tanda-tanda infeksi :............................................

- Bising usus :..........................................

…

G. PSIKOSOSIAL
1. Sedih :............................................

2. Hubungan dengan bayi :......................................

......

3. Hubungan dengan keluarga :............................................

4. Persepsi klien terhadap kondisinya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

H. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

1. Perawatan buah dada : - Memahami :..........................
 - Mengerjakan :..........................

2. Perawatan Perineum : - Memahami :..........................

- Mengerjakan :..........................

3. Vulva Higiene : - Memahami :..........................

- Mengerjakan :..........................

4. Perawatan Bayi : - Memahami :..........................

- Mengerjakan :..........................

I. KELUHAN-KELUHAN

J. DATA PENUNJANG
1. Diagnosa Medis : ………………………………………………………………

……………………………………….………………………

…………………………………….…………………………

2. Pemeriksaan Khusus : ………………………………………………………………

K. PROGRAM PENGOBATAN
 FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

(GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI)

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

A. BIODATA
Nama : ……..………………………………………………………………

Umur : ……..………………………………………………………………

Agama : ……..………………………………………………………………

Pendidikan : ……..………………………………………………………………

Pekerjaan : ……..………………………………………………………………

Suku/Bangsa : ……..………………………………………………………………

Alamat : ……..………………………………………………………………

……..………………………………………………………………

Nama Suami : ……..………………………………………………………………

Umur : ……..………………………………………………………………

Agama : ……..………………………………………………………………

Pendidikan : ……..………………………………………………………………

Pekerjaan : ……..………………………………………………………………

Suku/Bangsa : ……..………………………………………………………………

Alamat : ……..………………………………………………………………
 ……..………………………………………………………………

Tanggal Masuk : ……..………………………………………………………………

Tanggal didata : ……..………………………………………………………………

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

a. Keluhan utama : ……..……………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………
……………...............................
………………………………………………………………………………………………

b. Keluhan Waktu didata :

……………………………………………………………………......................................

………………………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………………………
…

c. Pengaruh Penyakit terhadap ADL ……….……………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
……..........................................................................................................................
 2. Riwayat Kesehatan yang lalu
a. Riwayat Haid
Umur menarche : ……………………… tahun

Siklus : ……………………… hari, teratur/tidak teratur

Lama : ……………………… hari, jumlah : …………………… cc

Masalah haid : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

b. Riwayat Kontrasepsi
Tipe : ……………………………………………………………………

Waktu : ………………………… s/d ……………………………………

Tujuan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Masalah : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Berhenti : ( Kapan ) …………………… alasan : ……………………….

……………………………………………………………………

C. Riwayat Kehamilan / Persalinan

1. Jumlah anak hidup : ……………… orang

Laki-laki : …………….. orang

Perempuan : …..………… orang

2. Interval kelahiran : ………………………….Tahun

3. Penolong persalinan : ………………………………………………………………

4. Tempat persalinan : ………………………………………………………………

 5. Masalah persalinan : ………………………………………………………………

D. Riwayat Perkembangan Reproduksi

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

E. Riwayat Sosial
1. Lingkungan sosial klien : ……………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….

2. Nilai-nilai dalam keluarga :

……………………………………………………………………….......................................

………………………………………………………………………………………………

3. Sikap klien : maskulin / feminin :

………………………………………………………………...............................................

F. Riwayat Psikologis
1. Klien mengatasi masalah : …………..
……………………………………………………….......................................

………………………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………………………
…

2. Hubungan klien dengan orang lain : …………….

………………………………………...........................................................

………………………………………………………………………………………………
…

3. Perubahan hubungan seksual : ada/tidak, …………………..…………………………

………………………………………………………………………………….……………

4. Kekuatan psikologis klien : …………….

…………………………………………………………........….....
…………………………………………………….
…………………………………………………..
………………………………………………………….
…………………………………………….........
……………………………………………………………….…………………………………..
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : ………………………………………………………………………..
2. General Survey : ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………...…………………………………………………………....

3. Inspeksi
a. Mammae : Simetris/asimetris : ……...…………………………………….

Bentuk pembesaran : ……...

………………………………………

Putting Susu : ……...

………………………………………

b. Abdomen : Permukaan Perut : ……...

………………………………………

Bentuk Perut : ……...……………………………………

Gerakan dinding perut : …………………………………………

c. Vagina : Warna : ……………………………………………

Pengeluaran cairan : ……………………………......................

d. Vulva : Warna :………..…………………………………...

Pembengkakan : ya/tidak …………….……………………

d. Cervix : ..………………………………………………………………………

e. Portio : Warna : ……………………………………………

Permukaan : …………………………………………….

4. Palpasi
 a. Mammae : Konsistensi : ………..………….
…………………………

Keluar cairan : ya/tidak, …………………………………

b. Abdomen : Tempat nyeri tekan : ……………………………………………

………………………………………………………………………

Bagian perut yang tegang : ………………………….…………

………………………………………………………………………

Benjolan/pembesaran pada daerah perut : .......................

….………………………………..................................................

posisi :
………………………………….......................................

……....………………………………………………………………

c. Uterus : Ukuran : ………………………………………………………………

Bentuk : ……………….……………………………………………

H. PEMERIKSAAN DALAM
1. Portio : …………………………………………………………………………………………

2. Corpus uteri : ……………………….………………………………………………………

3. Parametrium : Kanan : ……………………………………………………………………

Kiri : …….………..……………………………………………………

4. Pap Smear : ……….………………………… kapan : …………………………

Jumlah : ………………………. Kali

I. DATA PENUNJANG
1. Radiologi : ……………….
……………………………………………………………

……………….
……………………………………………………………

2. Laboratorium :
a. …………………………………………………………………………………
……………
b. …………………………………………………………………………………
…………….
c. …………………………………………………………………………………
…………….
d. …………………………………………………………………………………
……………..

3. U S G :
…………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………
….

4. Tes-tes lain :
a. …………………………………………………………………………………………..
……….
 b.
…………………………………………………………………………………………………...

5. Tindakan Pengobatan :

a. …………………………………………………………………………………………
…….
b. …………………………………………...................................................................
.....