Model F1-KWK.

KPU

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/ KPPS KABUPATEN/KOTA* ................
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.........................................................../....... tahun
Pekerjaan/Jabatan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
............................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS

berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS
Kabupaten/Kota ........... Nomor ......... tanggal ....................

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

......................, ........................ 20 ....

Pendaftar,

Materai

( ………………………………….. )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 Model F2-KWK.KPU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
TAHUN 2018

Foto
Berwarna
4x6

1. Nama : ..................................................................

Tempat dan Tanggal

2. : ..................................................................
Lahir

3. NIK : ..................................................................

4. Alamat tempat tinggal : ..................................................................

..................................................................

5. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

6. Agama : ..................................................................

7. Status Perkawinan : a. Menikah/Belum/Pernah *)

b. nama istri/ suami ...........................
c. jumlah anak ...... orang
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................

8. Pekerjaan : ..................................................................

9. Riwayat Pendidikan : a. ........................................................

b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................

Pengalaman
10. : a. ........................................................
Organisasi
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................
 Pengalaman
11. : a. ........................................................
Pekerjaan
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................

12. Lain-lain : .................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS*)
kabupaten/kota .........................

....................., ..................... 20.....

( .....................................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 Model F3-KWK.KPU

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….......
Jenis Kelamin : ………………………………………………….......
Tempat /Tanggal Lahir : ………………………………………………….......
Usia ....tahun
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………….......
Pekerjaan Jabatan : ………………………………………………….......
Alamat : ………………………………………………….......

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. sebagai calon anggota PPK/ PPS/ KPPS Kabupaten/ Kota ........................
setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih,
jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/
Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila
pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS*)
kabupaten/kota .........................
....................., ..................... 20....
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp. 6000

( .....................................................)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
 Model F4-KWK.KPU

……………., …………… .20…

Nomor : …………………………………… Kepada Yth :
Lampiran : …………………………............ ………………………………………
Perihal : Permohonan ijin untuk ………………………..
menjadi Anggota Di –
PPK/PPS Pilgub Jateng
…………………………………...

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................................................................
2. NIP : ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................
5. Unit Kerja : ..........................................................................

dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPK/PPS

di ……………………………………………………………………........

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat saya
........................................................

( ................................................)
NIP. .............................................

Tembusan dikirim kepada Yth ;

1. Bupati/Walikota ………………………………………………………….;
2. Ketua KPU Kabupaten/Kota …………………………………….;
3. Kepala BKD Kabupaten/Kota …………………………………..;

Catatan :
Untuk instansi vertikal format menyesuaikan dengan instansi yang
bersangkutan.
 Model F5-KWK.KPU

SURAT IJIN
Nomor : ....................................................

Menunjuk Surat keputusan Penetapan ...................................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................................................................
2. NIP : ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................

Memberikan ijin kepada :

5. Nama : ..........................................................................
6. N I P : ..........................................................................
7. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
8. J a b a t a n : ..........................................................................
9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) ...................................
10. Pekerjaan : ..........................................................................
11. Alamat Tempat Tinggal :
................................................................................................................

Untuk menjadi Anggota PPK/PPS dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018, dengan ketentuan wajib menjaga
netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak
memihak kepada salah satu Pasangan Calon Gubernur Jawa Tengah Tahun
2018

................, ..................... 20......

Kepala
..............................................
Cap

( ............................................)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.