RESUME KEMATIAN

Sahadan Binti Lima (79 tahun)

Kamis, 24 Januari 2019 pukul 05.00 WIB

Residen :

Konsulen Jaga:

Konsulen DPJP :

DEPARTEMEN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI RSMH/FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG
2019
 2

RESUME

Nama : Sahadah Binti Lima

Umur : 79 tahun
Agama : Islam
Alamat : Komplek Megah Asri II Blok 1 No.1 Talang Kelapa Kab. Banyuasin
MRS : 21-1-19, pukul 20.00 WIB
Med. Rec./ Reg : 1076869/ RI19002227

I. ANAMNESIS KHUSUS
Keluhan utama: mau operasi
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak kurang lebih 4 bulan smrs, os mengeluh sakit dan keluar perdarahan dari kemaluan.
Kurang lebih 3 bulan smrs, darah dari kemaluan (+), r/ keputihan (+), r/ berat badan turun,
nafsu makan biasa, BAB dan BAK biasa.

Status sosek dan gizi : sedang

Status reproduksi : menopause 38 tahun yang lalu
Status pernikahan : 1x, lama 52 tahun
Status persalinan : P8A1

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENTS
Berat Badan : 45 kg Tek. Darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 160 cm Nadi : 80 x/m
Keadaan umum : Sedang Pernafasan : 20 x/m
Suhu : 36,5oC Kesadaran :Compos mentis
 3

STATUS PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephali, Konj. Palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks :Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+) N, ronkhi -/-, wheezing-/-
Abdomen : datar lemas, NT (-), TCB (-)
Ekstremitas : edema pretibia (-)
Genitalia dan Anus :
Inspekulo : portio tdak livide, OUE tertutup, fluor (-), fluksus (-) E/L/P (-)
VT : portio kenyal, OUE tertutup, AP kanan kiri, CD tak menojol
RT TSA (+) mukosa licin , MIL (-) CD tak menonjol

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (18/1/19)
Hb 11,7 Pasien 512,0
RBC 4,03 D-dimer 0,82
WBC 13,65
Ht 35 Kimia Klinik
PLT 549 Hati
RDW-CV 16,80 BIlirubin Total 0,20
D/C : 0/2/72/16/10 SGOT 14
Faal Hemostasis SGPT 14
PT+INR Kontrol 13,50 Protein Total 6,6
Pasien 13,6 Albumin 3,8
INR 1,01
APTT Kontrol 31,6 Metabolisme Karbohidrat
Pasien 28,4 BSS 90
Fibrinogen Kontrol 312,0
Ginjal
Ureum 36
Kreatinin 0,78
 4

Elektrolit
Ca 10,0 Penanda Tumor
Na 143 AFP 2,12
K 4,2 CEA ,70
Cl 108

Diagnosa :
PUA ec. Susp MI

PENATALAKSANAAN

FOLLOW UP
21-1-19 S: mau operasi
22.00 WIB O: sens : CM
OBGYN TD 120/80 mmHg N: 84 x/m RR 20x/m T 36,5
A: PUA ec susp MI
P:
 Obs TTV
 Terapi sesuai instruksi pre-op
Instruksi pre-op
H-3 pukul 16.00 makan lunak
Fleet enema
Makanan saring
H-2 pukul 12.00 makanan saring
20.00 Fleet enema
Makanan cair
H-1 pukul 05.00 Fleet enema
12.00 makanan cair
20.00 makanan cair
Fleet enema
Cukur pubis
22.00 Inj. Transamin IV
Puasa
H pukul 05.00 Inj. Ceftriaxon 2g IV
Inj transamin 2 ampul IV
Pakai baju OK
Tunggu panggilan OK
 5

22-1-19 S: Mau operasi

06.00 WIB O: sens : CM
OBGYN TD 120/80 mmHg N: 84 x/m RR 20x/m T 36,5
A: PUA ec susp MI
P:
 Obs TTV
 Terapi sesuai kardek

22-1-19 S: Mau operasi

15.00 WIB O: sens : CM
OBGYN TD 140/90 mmHg N: 82 x/m RR 20x/m T 36,8
A: PUA ec susp MI
P:
 Obs TTV
 Terapi sesuai kardek
 R/ histeroskopi DnC

22-1-19 S: Perdarahan dari kemaluan sejak 3 bulan

19.30 WIB Riw coex (-/-) asma/alergi (-/-) Riw. Kemo (-)
Anestesi O: sens : CM
TD 120/80 mmHg N: 78 x/m RR 18x/m SpO2 99%
Kepala : konj. anemis -/ - sclera ikterik (-),
Leher : massa (-)
Cor : BJ I-II reguler , murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves (+) normal ronkhi (-/-), Wh -/-
Abd : soepel, NT (-)
Ekstremitas : edem pretibia (-/-)

A: PUA ec susp MI + geriatric

Pre histeroskopi DnC
P:
 Acc tindakan anestesi
 Puasa 6 jam preoperative
 Sedia darah sesuai TS operator

23-1-19 S: Mau operasi

06.00 WIB O: sens : CM
OBGYN TD 120/80 mmHg N: 82 x/m RR 20x/m T 36,7
A: PUA ec susp MI
P:
 Obs TTV
 Terapi sesuai kardek
 Pro histeroskopi DnC hari ini

23-1-19 S: selesai operasi

09.30 WIB O: KU sedang sens : CM
 6

OBGYN TD 120/80 mmHg N: 80 x/m RR 20x/m T 36,7

A: post histeroskopi DnC a/I PUA ec susp MI + post drainase +
endometritis
P:
 Obs KU, TTV, perdarahan
 Mobilisasi bertahap
 Diet biasa bila pasien sadar penuh
 IVFD RL gtt xx/m
 Terapi sesuai kardek farmakologis
 Ceftriaxon 1g/12 jam IV
 Asam mefenamat 500 mg/8 jam pc
 Metronidazole 500 mg/8 jam IV

23-1-19 S: selesai operasi

Anestesi O: sens : CM
TD 118/78 mmHg N: 80 x/m RR 18x/m SpO2 99%
A: Post histeroskopi dalam GA sungkup
P:
 Obs TTV 1 jam di RR
 Evaluasi nyeri target NRS =0
 Inj. Ketorolac 30 mg IV analgetik post op
 Mobilisasi, makan minum bila sadar penuh
 Inj. Ondansentron 4 mg IV bila muntah

23-1-19 S: selesai operasi

15.30 WIB O: sens : CM
OBGYN TD 110/70 mmHg N: 80 x/m RR 20x/m T 36,7
A: post histeroskopi DnC a/I PUA ec susp MI + post drainase +
endometritis
P:
 Obs KU, TTV, perdarahan
 Terapi sesuai kardek farmakologis

24-1-19 S: habis operasi, sesak nafas

02.10 WIB O: sens : CM
OBGYN TD 120/80 mmHg N: 88 x/m RR x/m T 36,7
A: post histeroskopi DnC a/I PUA ec susp MI + post drainase +
endometritis
P:
 Obs KU, TTV, perdarahan
 Mobilisasi bertahap
 Diet biasa
 Terapi sesuai kardek farmakologis

24-1-19 S: sesak nafas

 7

03.40 WIB O: sens :stupor E2V1M2

OBGYN TD 100/60 mmHg N: 80 x/m RR 30 x/m SpO2 88%
A: penurunan kesadaran
post histeroskopi DnC a/I PUA ec susp MI + post drainase +
endometritis
P:
 Obs KU, TTV
 Terapi sesuai kardek farmakologis
 Konsul TS PDL
 Konsul Ts Neurologi
 Konsul Ts anestesi
 Informed consent (keluarga menolak perawatan ICU dan
intubasi)

24-1-19 S: tidak bisa dinilai

04.00 O:
Anestesi A : clear
B : 40x/m WOB meningkat
C : HR 120x/m akral dingin TD 90/60
D: E1M1V1 pupil isokor 3mm
A: gagal nafas ec multiple organ failure
P:
 Saat ini pasien dalam keadaan gagal nafas saran intubasi
endotrakeal
 Pasien menolak (keluarga) SIO terlampir

24-1-19 S : sejak 6 jam pasien tidak sadar, kejang (-), nyeri dada (-), demam (+)
PDL gelisah (+)
dx. post kuret isi nanah +/- 18 jam yang lalu
riwayat jantung, dm, HT, ginjal dan stroke disangkal
riw. Alergi disangkal
riw. Perdarahan disangkal
O: E2V2M5
TD 104/78 N 120x/m RR 30x/m Temp 36,0
Kepala : konj. anemis -/ - sclera ikterik (-),
Leher : massa (-)
Cor : BJ I-II reguler , murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves (+) normal ronkhi (-/-), Wh -/-
Abd : soepel, NT (-) H/T tdak teraba
Ekstremitas : edem pretibia (-/-) akral dingin

A: penurunan kesadaran ec susp. Sepsis ec susp………… dd/ CAD

DD/ SOL (?)
P:
Non farmakologis
Ro thorax PA
 8

Cek DR, DK, AGD, UR

Farmakologis
Meropenenm 3x 1g IV
Norepinephrin drip

24-1-19 Pada saat sedang dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik, os tiba-
05.00 WIB tiba apnea. Os dinyatakan meninggal oleh residen Obgyn.
Neurologi
24-1-19 S: Apnea
05.00 WIB O: TD tak terukur, HR (-) apnea
OBGYN A: Henti nafas dan henti jantung
P: pasien dinyatakan meninggal dihadapan keluarga, perawat dan
dokter