Anda di halaman 1dari 1

MAMPU PERSALINAN MAMPU PERSALINAN

“AMANAH BUNDA” “AMANAH BUNDA”


PUSKESMAS BANGUN GALIH PUSKESMAS BANGUN GALIH
Alamat : Jln. Raya Bangun Galih Alamat : Jln. Raya Bangun Galih
Kec.Kramat Kab.Tegal Kec.Kramat Kab.Tegal
Kode Pos 52181 Kode Pos 52181
Email : bangungalih2016@gmail.com Email : bangungalih2016@gmail.com
Telah terima dari : Telah terima dari :

Alamat : Alamat :

Sejumlah Uang : Sejumlah Uang :

Rincian Biaya : Rincian Biaya :

- Pembalut Materniti Rp. 25.000,- - Pembalut Materniti Rp. 25.000,-


- Under Bed Rp. 15.000,- - Under Bed Rp. 15.000,-
- Kendil Rp. 15.000,- - Kendil Rp. 15.000,-
- Tas Obat Rp. 50.000,- - Tas Obat Rp. 50.000,-
- Perlak Rp. 20.000,- - Perlak Rp. 20.000,-
- Ember Rp. 25.000,- - Ember Rp. 25.000,-
- Lain-lain ....... - Lain-lain .......

Bidan Jaga Bidan Jaga

(.....................................................) (.....................................................)

MAMPU PERSALINAN MAMPU PERSALINAN


“AMANAH BUNDA” “AMANAH BUNDA”
PUSKESMAS BANGUN GALIH PUSKESMAS BANGUN GALIH
Alamat : Jln. Raya Bangun Galih Alamat : Jln. Raya Bangun Galih
Kec.Kramat Kab.Tegal Kec.Kramat Kab.Tegal
Kode Pos 52181 Kode Pos 52181
Email : bangungalih2016@gmail.com Email : bangungalih2016@gmail.com
Telah terima dari : Telah terima dari :

Alamat : Alamat :

Sejumlah Uang : Sejumlah Uang :

Rincian Biaya : Rincian Biaya :

- Pembalut Materniti Rp. 25.000,- - Pembalut Materniti Rp. 25.000,-


- Under Bed Rp. 15.000,- - Under Bed Rp. 15.000,-
- Kendil Rp. 15.000,- - Kendil Rp. 15.000,-
- Tas Obat Rp. 50.000,- - Tas Obat Rp. 50.000,-
- Perlak Rp. 20.000,- - Perlak Rp. 20.000,-
- Ember Rp. 25.000,- - Ember Rp. 25.000,-
- Lain-lain ....... - Lain-lain .......

Bidan Jaga Bidan Jaga

(.....................................................) (.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai