FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa : Amanda Christie Yannus

NIM : 182311101056
Tempat Pengkajian : R. Mawar RSD dr. Soebandi
Tanggal : 18 Desember 2018

I. Identitas Klien
Nama : Tn. M No. RM : 237xxx
Tanggal Lahir : 01-01-1989 Pekerjaan : Swasta
Jenis kelamin : Laki – laki Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 08-12-2018
Pendidikan : SMP Tanggal : 18-12-2018
pengkajian
Alamat : Sukowono Sumber informasi : Pasien,
keluarga, dan
RM

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik:
Abses Hepar
2. Keluhan utama:
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengatakan sejak 15 hari yang lalu merasa nyeri pada bagian perut,
nyeri yang dirasakan tidak dapat ditahan seperti ditusuk-tusuk sehingga
pasien tidak mampu beraktifitas. Pasien juga mengeluh demam dan mual
sehingga tidak nafsu makan. Pada tanggal 08 Desember 2018 pasien
datang ke RS Kalisat dan di rujuk ke RS Soebandi Jember. Pasien
disarankan untuk MRS dan dirawat di ruang melati. Setelah beberapa hari
dirawat pasien di diagnosa abses hepar dan dianjurkan untuk operasi.
Pada tanggal 17 Desember 2018 pasien melakukan operasi.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Pasien mengatakan sebelumnya pernah sakit tipes dan dianjurkan untuk
MRS namun pasien tidak mau.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan dan obat –
obatan
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan vaksin sama sekali sejak
kecil
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Sebelum sakit pasien dirumah biasa merokok, minum kopi dicampur
dengan obat bodrex, dan juga tidur malam.
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, hanya mengkonsumsi
bodrex ketika akan bekerja
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan, keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit apapun
seperti darah tinggi, asma dan diabetes
6. Genogram:
Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal
serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan jika tidak enak badan atau merasa sakit, pasien
datang ke kyai dan tidak percaya dengan tenaga medis
Interpretasi:

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Pasien mengalami masalah dalam hal persepsi dan pemeliharaan
kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum dan saat di rumah sakit)
- Antropometri:
Sebelum sakit : Saat sakit :
BB : 56 kg BB : 52 kg
TB : 168 cm TB : 164 cm
Interpretasi:
BMI : BB / (TB/100)2
52 / 2,82 = 18,4 (kekurangan berat badan)
- Biomedical Sign:
Hb : 12,1 Ht : 35,4 Lekosit : 18,3 Trombosit :
733
Interpretasi:
Pasien mengalami masalah pada sistem sirkulasi darah
- Clinical Sign:
Sklera ikterik, perut keras
Interpretasi:
Ada masalah pada sistem pencernaan pasien
- Diet Pattern:
Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari. 1 porsi habis, dengan nasi,
lauk dan sayur.
Saat sakit : pasien makan 1x/hari, ½ porsi habis, dengan nasi.
Interpretasi:
Ada masalah pada pola makan pasien.
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Saat Sakit
BAK
- Frekuensi : ....................................................................................................
- Jumlah : 500cc
- Warna : kuning kecoklatan (seperti teh)
- Bau : khas amoniak
- Karakter : pekat
- BJ : ....................................................................................................
- Alat Bantu : Cateter
- Kemandirian : dibantu
- Lain : ....................................................................................................
BAB
- Frekuensi : 1x, terakhir hari minggu (16-12-2018)

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 - Jumlah : sedikit, kecil-kecil seperti kotoran kambing
- Warna : coklat
- Bau : khas
- Karakter : keras
- BJ : ....................................................................................................
- Alat Bantu : ....................................................................................................
- Kemandirian : mandiri
- Lain : ....................................................................................................

Interpretasi:
Balance cairan:
IWL : 15x52= 780 CC
AM : 5 x 52 = 260 cc
Intake cairan : minum 1000 cc +infus 500 ml + am 260
Output : Urin 500 cc + IWL 780 cc
BC : intake – output = 1760 – 1280 = 1480 cc
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit pasien setiap bekerja serabutan menjadi tukang bangunan.
Saat sakit pasien tidak mampu lagi melakukan aktivitas seperti biasa dan
dibatasi.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas,
3: bantuan alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi:
Status oksigenasi pasien baik, pasien nafas spontan, jalan nafas paten,
suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Fungsi kardiovaskuler:
TD : 120/70, N : 86, S1 – S2 tunggal, tidak terdapat suara jantung
tambahan.
Terapi oksigen:
Pasien tidak menggunakan terapi oksigen.
Interpretasi:
Ada masalah dalam ADL pasien.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit Saat sakit
Durasi : 7-8 jam 4-5 jam
Gangguan tidur : tidak ada nyeri
Keadaan bangun tidur : segar lemas
Interpretasi:
Ada masalah pada pola tidur dan istirahat pasien.
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori:
Pasien mampu mengingat kejadian yang terjadi dan kondisi saat ini.
Fungsi dan keadaan indera:
Penglihatan, penciuman, pendengaran, perasa dan peraba pasien masih
baik, tidak ada masalah/gangguan.
Interpretasi:
Tidak ada masalah pada pola kognitif dan perceptual pasien.
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri:
Sebelum MRS pasien mengatakan biasanya bekerja. Saat MRS pasien
hanya terbaring lemas dan tidur .
Identitas diri:
Pasien merupakan seorang anak yang tinggal serumah dengan orangtua
dan saudaranya.
Harga diri:
Pasien percaya diri bahwa dapat sembuh dan segera melakukan aktivitas
seperti biasa.
Ideal diri:
Pasien ingin menjadi anak yang bertanggung jawab bagi keluarga dan bisa
membahagiakan keluarga terutama orangtuanya.
Peran diri:
Sebelum sakit pasien mampu memberikan nafkah bagi keluarganya, saat
sakit pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan keluarganya.
Interpretasi:
Tidak terdapat masalah pada pola persepsi diri pasien.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pasien belum menikah namun berencana akan melamar kekasihnya.

9. Pola peran & hubungan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Selama di RS pasien dijaga oleh ibu dan keluarga serta kerabat tampak
bergantian untuk menjenguk. Sebelum sakit pasien merupakan seorang
anak yang bisa mencari nafkah untuk keluarganya. Saat sakit pasien tidak
mampu memenuhi kebutuhan keluarganya
Interpretasi:
Pasien ada masalah dalam hal peran saat sakit.
10. Pola manajemen koping-stress:
Pasien mengatakan capek dan tidak enak ketika MRS, pasien hanya
berserah diri pada Tuhan YME tentang kesehatan dan kesembuhannya.
Pasien selama di RS kooperatif dengan pengobatan karena ingin sembuh.
Interpretasi:
Tidak ada masalah dalam pola manajemen koping dan stres pada pasien.
11. System nilai & keyakinan:
Sebelum sakit pasien melakukan ibadah seperti biasanya. Saat sakit
pasien tidak mampu melakukan ibadah karena keterbatasan kondisi.
Interpretasi:
Ada masalah pada system nilai dan keyakinan pasien.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Keadaan umum pasien cukup, nafas spontan, jalan nafas paten, GCS : 456
kesadaran composmentis.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/70 mm/Hg
- Nadi : 86 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 37,1 C

Interpretasi:
Suhu badan pasien tidak mengalami peningkatan.
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, rambut tersebar merata berwarna hitam,
distribusi normal, tidak mudah rontok,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal pada
kepala
2. Mata:
Inspeksi : tidak terdapat kantung mata, tidak ada edema pappebra,
icterus (+), anemis (-), pupil isokor, posisi mata simetris, kondisi
bersih, bulu mata rata dan hitam.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal pada
kedua mata.
3. Telinga:
Inspeksi : telinga simetris, lubang telinga bersih tidak ada serumen,
tidak ada kelainan bentuk,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal, tidak
teraba benjolan abnormal pada kedua telinga
4. Hidung:
Inspeksi : hidung simetris, tidak tampak serumen dan darah, tidak ada
lesi, tidak ada pernafasan cuping hidung
Palpasi : tidak teraba ada benjolan ataupun massa
5. Mulut:
Inspeksi : sianosis (-), bibir simetris, mukosa bibir kering, lidah klien
putih, tidak bau mulut, gigi bersih
6. Leher:
Inspeksi : tampak simetris, tidak ada lesi/jejas, tidak ada JVD
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan ataupun massa
7. Dada:
Inspeksi : dada simetris, tidak menggunakan otot bantu nafas, pola
nafas normal
Palpasi : tidak ada krepitasi, tidak teraba adanya massa atau benjolan
Perkusi : sonor
Auskultasi : S1 – S2 tunggal, suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing
(-)
8. Abdomen:
Inspeksi : terdapat bekas luka operasi diperut bagian kiri
Auskultasi : bising usus 33x/menit
Palpasi : nyeri tekan (+), teraba keras
Perkusi : redup
9. Urogenital:
Pasien BAK menggunakan cateter 500 cc, warna kuning kecoklatan
(seperti teh).
10. Ekstremitas:
Kekuatan otot tidak maksimal, sendi bebas, ekstremitas atas kiri
terpasang infus
11. Kulit dan kuku:
Kulit sawo matang, turgor < 2 detik, akral teraba hangat.
Kuku : CRT < 2 detik
12. Keadaan lokal:
Pasien tampak lemas, terpasang infus RL 14 tpm ditangan kiri.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

V. Terapi
No Jenis Terapi Farmako dinamik Dosis dan Rute Indikasi dan Kontra Efek samping Implikasi Keperawatan
dan Farmako Pemberian Indikasi
kinetik
1. Ceftriaxone Obat ini bekerja 2x2 gram yang Indikasi : Nyeri Sebagai antibiotik
dengan cara disuntikkan ke pasien dengan rencana tenggorokan mencegah infeksi
menghambat dalam pembuluh dan setelah tindakan Nyeri perut.
pertumbuhan darah vena . pembedahan. Mual.
bakteri atau Kontraindikasi : Muntah.
membunuh bakteri Anemia Diare.
gram positif dalam Diare Feses menjadi
tubuh. Penyakit empedu hitam.
Pancreatitis (radang Napas pendek.
pankreas) Perdarahan atau
Penyakit perut atau memar yang
usus (contohnya kolitis) terjadi spontan.
Hyperbilirubinemia Kelelahan atau
(kadar bilirubin merasa lemas.
berlebihan dalam Sariawan.
darah)
Penyakit ginjal
Penyakit hati
Kondisi gizi buruk
2. Santagesic Bekerja dengan Per IV, 3 x 1 ampul Indikasi : Reaksi anafilaksi Untuk mengurangi rasa
cara menghambat Nyeri akut atau kronik s/anafilaktoid, di sakit dan menurunkan
prostaglandin berat spnea, urtikaria, panas.
dalam seperti sakit kepala, angioedema bera

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 menyebabkan sakit gigi, tumor, nyeri t
reaksi peradangan pasca operasi & nyeri atau bronkospas
berupa rasa nyeri, pasca cedera; nyeri me; aritmia kord
pembengkakan, berat yang is, hipotensi & sy
dan demam. berhubungan ok sirkulasi.
dengan spasme otot pol
os (akut atau kronik)
misalnya spasme otot
atau kolik yang
mempengaruni GIT,
pasase bilier, ginjal,
atau saluran
kemih bagian bawah.
3. Ondancentron Farmako dinamik: 3x1 Ampul (8 mg) Indikasi: Mual dan Efek samping: Untuk mengurangi mual
menghambat IV muntah Konstipasi, sakit dan muntah
aktivasi aferen- Kontraindikasi: kepala, wajah ke
aferen vagal Hipersensitifitas merahan
sehingga menekan terhdap ondansentron (flushing), rasa
terjadinya refleks panas atau
muntah. hangat di kepala
Farmako kinetik: dan epigastrium
waktu paruh 1,5 yang bersifat
jam sementara.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai normal Hasil
(rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 26-11-2018
1. Hematologi Lengkap
Hb 13,5-17,5 gr/dL 12,1
Leukosit 4,5-11 10 /l
3
18,3
Hematokrit 41-53 % 35,4
Trombosit 150-450 109/l 733
2. Faal Ginjal
Kreatinin Serum 0,6-1,3 mg/dL 1,0
BUN 6-20 mg/dL 19
Urea 12-43 mg/dL 41
Asam Urat 3,4-7 mg/dL 2,3
Pemeriksaan Radiologi
1. USG Colour
a. Hepar : tampak lesi hiperechoic, bentuk bulat, batas irreguler ukuran
-/+ 0,55 cm di lobus kanan yang menyebabkan ukuran parenkimal
(17cm), tidak tampak nodul/massa/kista
b. Kesan : abses lobus hepar disertai hepatomegaly chronic cholesistitis
Jember, 26 November 2018
Pengambil Data

(Amanda Christie Yannus)

NIM. 182311101056

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Pasien mengatakan nyeri Abses hepar Nyeri akut
didaerah luka. Nyeri
dirasakan skala 6 dengan Inflamasi akut
NRS, nyeri dirasakan
menetap, dan bertambah Operasi
berat jika ditekan.
DO : USG : abses lobus kanan Luka Post Op
hepar disertai hepatomegaly
chronic cholesistitis Terputusnya
TD : 120/70, N : 86, RR : 20, jaringan
S : 37,1.
Nyeri tekan (+) Nyeri akut
Pasien tampak meringis
kesakitan jika ditekan.

2. DS : pasien mengatakan tidak

Abses Hepar Ketidakseimbanga
nafsu makan, keluarga n nutrisi kurang
mengatakan sejak MRS dari kebutuhan
Inflamasi Akut
makan hanya 1x/hari. Saat
dirumah pasien makan
Anastesi pasca
3x/hari.
operasi
DO : Pasien porsi makan
hanya habis ½ porsi, pasien
Anoreksia
tampak lemas. BB sebelum
sakit : 56 kg, saat sakit : 52
Intake tidak
kg.
adekuat

Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
dari kebutuhan

3. DS : Pasien mengatakan Abses hepar Hambatan

pusing ketika akan duduk, mobilitas fisik
sulit berjalan karena nyeri Inflamasi akut
DO : ADL pasien dibantu

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 keluarga, terpasang cateter, Operasi
terpasang infus ditangan kiri,
terpasang drain Post Op

Kelemahan otot
dan terdapat
tindakan invasif

Hambatan
mobilitas fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

TANGGAL TANGGAL
NO DIAGNOSA KETERANGAN
PERUMUSAN PENCAPAIAN
Nyeri akut b.d. adanya
1. 18-12-18 20-12-18
luka operasi
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
2. 18-12-18 20-12-18
kebutuhan b.d.
anoreksia
Hambatan mobilitas
fisik b.d adanya
3. 18-12-18 20-12-18
kelemahan otot dan
tindakan invasif

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Nyeri akut NOC NIC
Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
Tingkat nyeri (2102) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Kepuasan klien: manajemen nyeri (3016)komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi,
Setelah dilakukan tindakan keperawatandan intensitas nyeri)
selama 3 jam, nyeri akut pasien kembali normal
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
dengan kriteria hasil: 3. Pastikan analgesik dipantau dengan ketat
1. Pasien dapat mengenali kapan nyeri terjadi
4. Jelaskan pada pasien terkait nyeri yang
2. Pasien mampu menyampaikan faktor dirasakan
penyebab nyeri Terapi relaksasi (6040)
3. Mampu menyampaikan tanda dan gejala
5. Gambarkan rasional dan manfaat relaksasi
nyeri seperti nafas dalam dan musik
4. Penurunan skala nyeri 6. Dorong pasien mengambil posisi nyaman
5. Ekspresi wajah tidak mengerang dan
Pemberian analgesik (2210)
meringis kesakitan 7. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
6. Nyeri terkontrol keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
8. Cek adanya riwayat alergi obat
Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis,
dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan
2. Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi: kurang dari Status nutrisi (1004) Manajemen gangguan makan (1030)
kebutuhan tubuh Status nutrisi: Asupan nutrisi (1009) 1. Monitor intake dan asupan cairan secara tepat
Nafsu makan (1014) 2. Monitor asupan kalori
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Monitor tanda-tanda fisiologi (ttv, elektrolit)

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 selama 3 jam nutrisi pasien terpenuhi, dengan Manajemen nutrisi (1100)
kriteria hasil sebagai berikut: 4. atur diet yang diperlukan
1. Asupan gizi (diet protein) 5. Anjurkan pasien menegnai modifikasi diet
2. Asupan makanan (mengurangi garam (1,5-2 yang diperlukan
gr/ hari), kurangi makanan lemak) 6. monitort kecenderungan terjadinya
3. Asupan protein (diet protein sangat rendah < penurunan dan kenaikan berat badan
0,3 g/kgBB, diet rendah 0,6-0,8 g/kg BB, diet
normal 1-1,2 g/kg BB)
4. Memiliki keinginan untuk makan
5. Merasakan makanan dengan baik
3. Hambatan mobilitas NOC NIC
fisik Toleransi terhadap aktivitas (0005) Manajemen energi (0180)
Tingkat kelelahan (0007) 1. kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kelelahan
selama 3 jam toleransi aktivitas pasien baik, 2. monitor intake nutris untuk
dengan kriteria hasil sebagai berikut: mengetahuisumber energi yang adekuat
1. Frekuensi nadi ketioka aktivitas normal (60- 3. monitor sumber kegiatan olahraga dan
100 x/menit) kelelahan emosional yang dialami pasien
2. Frekuensi pernafasan ketika beraktivitas Terapi aktivitas (4310)
(16-20 x/ menit) 4. bantu pasien untuk memilih aktivitas dan
3. tekanan darah normal (120/90) pencapauan tujuan dengan kemampuan fisik
4. Warna kulit merah muda 5. Instruksikan pasien dan keluarga untuk
5. Sakit kepala berkurang melaksanakan aktivitas yang diinginkan maupun
6. Nyeri otot dan sendi berkurang yang telah ditentukan
7. kegiatan sehari-hari (ADL) terpenuhi/ tidak
tergangguKemampuan klien dalam berkatifitas
meningkat
8. Mengungkapkan perasaan terkait penigkatan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 kemampuan berpindah
9. Mampu menggerakkan ekstremitas secara
optimal
CATATAN PERKEMBANGAN

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Selasa, 1. Komunikasi terapeutik JAM: 14.00
18/12/18 2. Mengevaluasi kondisi pasien
S : pasien mengatakan nyeri di bagian bekas luka operasi
3. Mengkaji nyeri pasien
dengan skala 7, dirasakan menetap, dan seperti ditusuk-tusuk
4. Mengkaji kekuatan otot pasien
O : B1 : nafas spontan, RR : 20x/menit, jalan nafas paten,
5. Mengajarkan rom pasif
ronkhi dan wheezing (-).
6. Edukasi keluarga pasien untuk pola diet
B2 : TD : 110/70, N : 84, CRT < 2 detik, akral hangat. Sklera
pasien
ikterik, kulit sawo matang.
7. Edukasi keluarga pasien untuk personal
B3 : Kesadaran pasien penuh (composmentis), GCS 456, S :
hygiene pada pasien
36,9.
8. Melakukan ttv
B4 : pasien mual namun tidak muntah, BAB (-), anoreksia (+)
9. Melakukan injeksi obat per iv
B5 : BAK melalui selang cateter 300cc/5jam
10. Mengajarkan keluarga untuk mobilisasi
B6 : kekuatan otot pasien lemah
pasien di tempat tidur (mika – miki, duduk)
A : 1. Nyeri akut belum teratasi
2. Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri komprehensif

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 2. Observasi TTV
3. Kolaborasi dengan tim medis
4. HE pola diet pasien
5. Ajarkan ROM pasif

Rabu, 1. Komunikasi terapeutik JAM: 20.00

19/12/18 2. Mengevaluasi kondisi pasien
S : pasien mengatakan nyeri bekas luka operasi dengan skala
3. Mengkaji nyeri pasien
4, dirasakan hilang timbul.
4. Mengkaji kekuatan otot pasien
O : B1 : nafas spontan, RR : 18x/menit, jalan nafas paten,
5. Mengajarkan rom pasif
ronkhi dan wheezing (-).
6. Edukasi keluarga pasien untuk pola diet
B2 : TD : 110/60, N : 88, CRT < 2 detik, akral hangat. Sklera
pasien
ikterik, kulit sawo matang
7. Edukasi keluarga pasien untuk kebutuhan
B3 : Kesadaran pasien penuh (composmentis), GCS 456, S :
spiritual pasien
37,2.
8. Melakukan ttv
B4 : pasien tidak mual dan tidak muntah, BAB (-), anoreksia
9. Melakukan injeksi obat per iv
(-), pasien makan 2x/hari habis ½ porsi
10. Mengajarkan keluarga untuk mobilisasi 5 5
B5 : BAK menggunakan selang cateter
pasien di tempat tidur (mika – miki, duduk)
B6 : kekuatan otot pasien 5
11. Pemeriksaan penunjang USG abdomen 5
Pasien mampu duduk
A : 1. Nyeri akut teratasi sebagian
2. Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

 1. Kaji nyeri komprehensif
2. Observasi TTV
3. Kolaborasi dengan tim medis
4. HE pola diet pasien
5. Ajarkan ROM pasif

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018