Kala III

Kala III persalinan dilakukan setelah tindakan kala I dan kala II. Kala III persalinan berlangsung
sejak bayi lahir sampai plasenta lahir. Tujuan penangan kala III persalinan adalah pelepasan dan
ekspulsi segera plasenta, yang di capai dengan cara yang paling mudah dan aman. Plasenta
melekat pada lapisan desidue lapisan basal tipis endometrium oleh banyak vili fibrosa. Setelah
janin dilahirkan, dengan adanya kontraksi uterus yang kuat, sisi plasenta akan jauh lebih kecil
sehingga tonjolan sisi akan pecah dan plasenta terlepas dari perlekatannya. Dalam keadaan tdari
lapisan basal. Plasenta tidak akan mudah lepas dan uterus yang kendur karena ukuran permukaan
sisi plasenta tidak akan berkurang.

A. Pelepasan Plasenta Ditandai dengan Tanda- tanda

1) Perubahan bentuk dan tinggi uterus
2) Tali pusat memanjang
3) Semburan darah mendadak dan singkat.

B. Manajemen Aktif Kala III

Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih
efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi
kehilangan darah kala III persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaa fisiologis.
Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh
perdarahan pascapersalinan sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan retensio
plasenta yang sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manajemen aktif kala III.
Penelitian Prevention of Postpartum Hemorrhage Intervention-2006 tentang manajemen
aktif kala III (Active Management of Third Stage of Labor) di 20 rumah sakit di
Indonesia menunjukan bahwa hanya 30% rumah sakit melakasanakan hal tersebut. Hal
ini sangat berbeda dibandingkan dengan praktik manajemen aktif di tingkat pelayanan
kesehatan primer (BPS atau Rumah Bersalin) di daerah intervensi APN (Kabupaten
Kuningan dan Cirebon) dimana 70% melaksanakan manajemen aktif kala III bagi ibu-ibu
bersalin yang ditanganinya.

 Keuntungan- keuntungan Manjaemen Aktif Kala III :

1. Persalina kala III yang lebih singkat
2. Mengurang jumlah kehilangan darah
3. Mengurangi kejadian retensio plasenta
 Manajemen Aktif Kala III terdiri dari 3 langkah utama :
 1. Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir
2. Melakukan penegangan tali pusat terkendali
3. Masase fundus uteri

C. Pemberian Suntikan Oksitosin

1. Letakan bayi baru lahir diatas kain bersih yang telah disiapkan di perut bawah ibu
dan minta ibu atau pendampingnya untuk membantu memegang bayi tersebut.
2. Pastikan tidak ada bayi lan (Undiagnosed twin) di dalam uterus
3. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik
4. Segera suntikkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagian luar
(aspektus lateralis)
5. Dengan mengerjakan semua prosedur tersebut terlebih dahulu maka akan
memberi cukup waktu pada bayi untuk memperoleh sejumlah darah kaya zat besi dan
setelah itu baru dilakukan tindakan penjepitan dan pemotongan tali pusat.
6. Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk inisiasi menyusu dini dn
kontak kulit-kulit dengan ibu.
7. Tutup kembali perut bawah ibu dengan kain bersih.
D. Penegangan Tali Pusat Terkendali
1. Berdiri di samping ibu
2. Pindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva
3. Letakan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralasan kain) tetap di atas simfisis
pubis. Gunakan tangan untuk meraba kontraksi uterus dan menekan uterus pada saat
melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah terjadinya kontraksi yang kuat,
tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain (pada dinding abdomen)
menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu ( dorso-kranial). Lakukan secara hati-
hati untuk mencegah terjadinya inversion uteri.
4. Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar 2/3
menit berselang ) untuk mengulangi kembali penegangan tali pusat terkendali.
5. Saat mulai kontraksi (uterus menjadi bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan tali
pusat kea rah bawah, lakukan tekanan dorso-kranial hingga tali pusat makin menjulur
dan korpus uteri bergerak keatas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat
dilahirkan.
6. Tetapi jii\ka langkah 5 diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta
tidak turun stelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-
tanda yang menunjukan lepasnya plasenta,jangan teruskan penegangan tali pusat.
 7. Setelah plasenta terpisah, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong
keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai
(mengikuti poros jalan lahir).
8. Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
mengangkat tali pusat keatas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk
diletakkan dalam wadah penampung.
9. Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput
ketuban.
10. Jika selaput ketuban robek datertinggal di jalan lahir saat melahirkan plasenta,
dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama.

E. Plasenta Manual
Plasenta manual adalah tindakan untuk melepas plasenta secara manual (menggunakan
tangan) dari tempat implantasinya dan kemudian melahirkannya keluar dari kavum uteri.
 Prosedur Plasenta Manual
Persiapan :
1. Pasang set dan cairan infus
2. Jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan
3. Lakukan anestesi verbal atau analgesia per rektal
4. Siapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi
 Tindakan Penetrasi ke Dalam Kavum Uteri
1. Pastikan kandung kemih dalam keadaan kosong
2. Jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10cm dari vulva, tegangkan
dengan atau tangan sejajar lantai
3. Secara obstetric,masukkan tangan lainnya (punggung tangan menghadap
ke bawah) ke dalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat.
4. Setelah mencapai bukaan serviks, minta seorang asisten/penolong lain
untuk memegangkan klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk
menahan fundus uteri.
5. Sambil menahan fundus uteri, masukan tangan ke dalam hingga ke kavum
uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta
6. Bentangkan tangan obstetric menjadi datar seperti memberi salam (ibu jari
merapat ke jari telunjuk dan jari-jari saling merapat)
 Melepaskan Plasenta dari Dinding Uterus
1. Temukan implantasi plasenta, temukan di tepi plasenta paling bawah.
- Bila plasenta berimplantasi di korpus belakang, tali pusat tetap di
sebelah atas dan sisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dan
dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke bawah.
 - Bila di korpus depan maka pindahkan tangan ke sebelah atas tali
pusat dan sisispkan ujung jari-jari tangan diantara plansenta dan dinding
uterus dimana punggung tangan menghadap ke atas.
2. Setelah ujung-ujung jari masuk diantara plasenta dan dinding uterus maka
perluas pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke kanan dank e
kiri sambil digeserkan ke atas ( kranial ibu) hingga semua perlekatan plasenta
terlepas dari dinding uterus.
 Mengeluarkan Plasenta
1. Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi
untuk menilai tidak ada sisa plasenta yang tertinggal
2. Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simfisis (tahan segmen bawah
uterus) kemudian instruksikan asisten/penolong untuk menarik tali pusat
sambil tangan dalam membawa plasnta keluar (hindari terjadinya percikan
darah)
3. Lakukan penekanan (dengan tangan yang menahan suprasimfisis) uterus
kearah dorso-kranial setelah plasenta dilahirkan dan tempatkan plasenta di
dalam wadah yang telah disediakan.
 Pencegahan Infeksi Pascatindakan
1. Dekontaminasi sarung tangan (sebelum dilepaskan) dan peralatan lain
yang digunakan
2. Lepaskan dan rendam sarung tangan dan peralatan lainnya di dalam
larutan klorim 0,5% selama 10menit
3. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir
4. Keringkan tangan dengan handuk bersih dan kering
 Pemantauan Pascatindakan
1. Priksa kembali tanda vital ibu
2. Catat kondisi ibu dan buat laporan tindakan
3. Tuliskan rencana pengobatan, tindakan yang masih diperlukan dan asuhan
lanjutan
4. Beritahukan pada ibu dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai tetapi
ibu masih memerlukan pantauan dan asuhan lanjutan
5. Lanjutan pemantauan ibu hingga 2jam pascatindakan sebelum dipindah ke
ruang rawat gabung
F. Rangsangan Taktil (Masase) Fundus Uteri
Segera setelah plasenta lahir, Lakukan masase fundus uteri :
1. Letakan telapak tangan pada fundus uteri
 2. Jelaskan tindakan kepada ibu, katakan bahwa ibu mungkin merasa agak tidak
nyaman karena tindakan yang diberikan. Anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam
dan perlahan serta rileks
3. Dengan lembut tapi mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus
uteri supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontrasi dalam waktu 15 detik,
lakukan pentalaksanaan antonia uteri.
4. Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh :
- Periksa plasenta sisi maternal (yang melekat pada dinding uterus)
untuk memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh (tidak ada bagian
yang hilang)
- Pasangkan bagian-bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk
memastikan tidak adanya bagian yang hilang
- Periksa plasenta sisi foetal ( yang menghadap ke bayi) untuk
memastikan tidak adanya kemungkinan lobus tambahan (suksenturiata)
- Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya.
5. Periksa kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus
berkontraksi. Jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi fundus uteri.
6. Periksa kontraksi uterus setiap 15menit selama satu jam pertama pascapersalinan
dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pascapersalianan.

G. Atonia Uteri
Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana miometrium tidak dapat berontraksi dan bila ini
terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak
terkendali. Atonia uteri menjadi penyebab lebih dari 90% perdarahan pascapersalinan
yang terjadi selama 24 jam setelah kelahiran bayi. Sebagian besar kematian akibat
perdarahan pascapersalinan terjadi pada beberapa jam pertama setelah kelahiran bayi.
Karena alas an ini, penatalaksanaan persalianan kala III sesuai standard an penerapan
manajemen aktif kala III merupakan cara terbaik dan sangat penting untuk mengurangi
kematiaan ibu.
Beberapa faktor predisposisi yang terkait dengan perdarahan pascapersalinan yang
disebabkan oleh atonia uteri adalah:
a) Yang menyebabkan uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan,
diantaranya :
- Jumlah air ketuban yang berlebihan (polihidramnion)
- Kehamilan gemeli
- Janin besar (makrosomia)
b) Kala satu/dua yang memanjang
c) Persalianan cepat (partus persipitatus)
d) Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin (augmentasi)
e) Infeksi intrapartum
f) Multiparitas tinggi
g) Magnesium sulfat digunankan untuk mengendalikan kejang pada
preeclampsia/ eklampsia.