2. Komposisi keluarga
Hub dgn
No Nama L/P Umur
KK
Pendidikan Pekerjaan Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3. Genogram
4. Tipe keluarga
1) Jenis tipe keluarga…………………………………………………………………….
2) Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut……………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
5. Suku Bangsa
1) Asal suku bangsa…………………………………………………………………......
2) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
6. Agama
Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
7. Status sosial ekonomi keluarga
1). Anggota keluarga yang mencari nafkah……………………………………………...
2). Penghasilan…………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………..
1
3). Upaya lain untuk menambah penghasilan……………………………………………
………………………………………………………………………………………..
4). Kebutuhan yang dikeluarkan setiap bulan……………………………………………
………………………………………………………………………………………..
5). Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi dll)………………………………...
………………………………………………………………………………………..
6). Tabungan khusus kesehatan.........................................................................................
......................................................................................................................................
8. Aktifitas rekreasi keluarga..................................................................................................
............................................................................................................................................
Imunisasi
Keadaan Masalah Tindakan yang
No Nama Umur BB/TB (BCG/Polio/DPT/HB/
kesehatan kesehatan telah dilakukan
Campak)
2
2. Karakteristik tetangga dan komunitas tempat tinggal
1). Lingkungan fisik..........................................................................................................
......................................................................................................................................
2). Kebiasaan.....................................................................................................................
......................................................................................................................................
3). Aturan atau kesepakatan penduduk setempat...............................................................
......................................................................................................................................
4). Budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan........................................................
......................................................................................................................................
3. Mobilitas geografis keluarga..............................................................................................
............................................................................................................................................
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
1). Waktu untuk berkumpul...............................................................................................
2). Perkumpulan yang ada.................................................................................................
3). Interaksi keluarga dengan masyarakat..........................................................................
5. Sistem pendukung keluarga................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
1). Perasaan saling memiliki..............................................................................................
2). Dukungan terhadap anggota keluarga..........................................................................
3). Kehangatan...................................................................................................................
4). Saling menghargai........................................................................................................
2. Fungsi sosialisasi
1). Kerukunan hidup dalam keluarga................................................................................
2). Interaksi dan hubungan dalam keluarga.......................................................................
3). Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan................................
.....................................................................................................................................
4). Kegiatan keluarga waktu senggang.............................................................................
5). Partisipasi dalam kegiatan sosial.................................................................................
3. Fungsi perawatan kesehatan
1). Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya...................................................................................................................
......................................................................................................................................
2). Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat..............
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3). Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.......................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4). Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat...............................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3
5). Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat......................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Fungsi reproduksi
1). Perencanaan jumlah anak..............................................................................................
2). Akseptor: Ya.......................yang digunakan.......................lamanya............................
3). Akseptor: Belum..................alasannya.........................................................................
4). Keterangan lain.............................................................................................................
5. Fungsi ekonomi
1). Upaya pemenuhan sandang pangan..............................................................................
2). Pemanfaatan sumber di masyarakat..............................................................................
Tanggal pemeriksaan:...............................................................................................................
Vital Sign
BB, TB/PB
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
4
Pemeriksaan Nama Anggota Keluarga
Thorak
Abdomen
Tangan
Kaki
Genitalia
ttd
Nama Mahasiswa
5
FORMAT ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Data Objektif:
6
FORMAT SKORING/ PRIORITAS
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA
Sifat masalah:
Aktual 3 1
Resiko 2
Potensial 1
Kemungkinan masalah
untuk diubah
Mudah 2
Sebagian 1 2
Tidak dapat 0
Potensial masalah
untuk dicegah
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
Menonjolnya masalah
Segera diatasi 2
Tidak segera 1 1
diatasi
Tidak dirasakan 0
adanya masalah
TOTAL
7
FORMAT INTERVENSI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
8
FORMAT IMPLEMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
9
FORMAT EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
S:
O:
A:
P:
10
11