PUSKESMAS CEMPAKA MULIA

MASUK DARURAT
Nama : Tgl. Jam Masuk No.IGD
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan : Tgl. Kecelakaan :
Status Perkawinan : K/BK/C/J/D *) Tempat Kejadian :
Alamat :

Di bawa ke Puskesmas oleh

Keluarga/Sendiri/Polisi/Lainnya*)
Anamnesa Yang dapat di hubungi :

Alamat :

Telp :
Pemeriksaan

RIWAYAT ALERGI OBAT :

LAPORAN DOKTER

Keadaab Baik Sedang Perdarahan……… Suhu : Pernapasan :

Buruk Koma Tensi Darah……… Nadi :

Diagnosa :

Tidakan

Pengobatan

Instruksi Kepada Penderita :

Jam :

Tanda Tangan & Nama Dokter

 SURAT KETERANGAN DIRAWAT
Nomor : /PKMCM/TU/ / 20

Yamh bertanda tangan dibawah ini : Kepala Puskesmas Cempaka Mulia, Kecamatan Campaga,
dengan mengingat sumpah yang di ucapkan waktu menerima jbatan, telah memberikan
pelayanan kesehatan rawat inap terhadap :
Nama : …………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
No.KTP / BPJS Kesehatan : …………………………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………………………….
Lama dirawat : …………………..….(…………………).hari
: …………………………..s/d………………………20
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Cempaka Mulia, ……………………20

Pasien / Keluarga Kepala Puskesmas

(…………………………..) Anang Kustar, Amk

NIP 19640205 198603 1 031
 DAFTAR TIDAKAN MEDIS
Nama Pasien :

No TGL / WAKTU NAMA TINDAKAN PARAF PETUGAS / NAMA

 KETERANGAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : …………………………………………………..

USIA : ……………………………TAHUN

JENIS KELAMIN :1. PRIA 2.WANITA

KARTU TANDA PENGENAL : KTP / SIM ………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya memeberikan PERSETUJUAN :

Terhadap Diri Sendiri / Orang Tua / Istri / Suami / Anak yang tersebut dibawah ini :

NAMA : ………………………………………………………….

USIA : ……………………………TAHUN

JENIS KELAMIN :1. PRIA 2.WANITA

KARTU TANDA PENGENAL: KTP / SIM ……………………………………………..

ALAMAT : ………………………………………………………….

Untuk dilakukan tindakan medis yaitu :

1. Memasang jarum infus Vena (IV Catheter)
2. Memberikan cairan infus
3. Melakukan anastesi lokal (Bius Lokal)
4. Memberikan obat-obatan dan bahan medis lainnya
5. Memberikan pertolongan pertama untuk kasus rujukan
6. Memberikan pertolongan pertama syok analflaktik
7. Memberikan suntikan anti kejang….. atau IV
8. Melakukan tindakan dan suntikan waktu kehamilan, persalinan, pasca persalinan,
kuretase aspiral, vakum manual, ekstraksi vakum, plasenta manual
9. Melakukan tindakan resusitasi kasus kegawatdaruratan medis
10. Melakukan tindakan menjahit luka, insisi abses, ekstraksi kuku, ekstirpasi, khitanan,
pemasangan dan pelepasan AKDR (IUD), pemasangan dan pelepasan Implant
(KB susuk)
11. Memberikan tindakan lainnya……………………………………………………….
Untuk memudahkan tanggung jawab keuangan, kami memilih :
A). Pembayaran Tunai : ( )
B). BPJS : ( )
C). Jamkesda : ( )
D). Lain-lain : ( )

Yang sifatnya dan tujuan tindakan medis serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat yang sudah
dijelaskan sepenuhnya oleh DOKTER / PERAWAT / BIDAN dan saya mengerti seluruhnya
serta tidak akan menuntut apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
Saya juga menyetakan memberikan persetujuan untuk dilakukan pelayanan medis rutin dan
pengobatan medis umum menurut standar profesi.

Cempaka Mulia,………………………..20

Yang memberikan Saksi Keluarga Yang memberikan

Penjelasan Persetujuan

………………………… ………………………… …………………………

 Lembaran Masuk Dan Keluar
Nama Pasien : ……………………………………………………………………
Umur : Thn. Bln. Hr.
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Asuransi : BPJS / JAMKESDA / Lain-lain…………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda
Alamat Pasien : Jl. ……........................................................................................
Desa / Kecamatan ……………………………………………….
Nama Penanggung Jawab : …………………………………………………………………..
Alamat Penanggung Jawab : …………………………………………………………………..
Cara Masuk dikirim oleh : Kode Rujukan : Tanggal Tanggal Lama
1. Dokter : Masuk/Jam Keluar/Jam Dirawat
2. Puskesmas :
3. R.S.Lain :
4. Paramedis :
5. Kasus Polisi :
6. Datang Sendiri :
7. Lai-lain :
Cara Penerimaan Melalui
1. Poliklinik
2. UGD
3. Langsung Rawat Inap

Diagnosa Masuk :
DIAGNOSA PASIEN
Diagnosa Keluar :

Imunisasi yang pernah diperoleh :

1. BCG 2. DPT 3. POLIO 4. TFT 5. DT6. CAMPAK
Imunisasi yang diperoleh dalam perawatan : Transfusi Darah :
Keadaan Keluar Cara Keluar
1. Sembuh 1. Diijinkan Pulang
2. Membaik 2. Pulang Paksa
3.Belum Sembuh 3.Dirujuk ke………………………
4. Mati < 48 Jam 4. Kabur
5. Mati > 48 Jam 5. Pindah ke RS Lain
Resume Pasien Pulang :

Dokter yang merawat : Tanda tangan :

 UPTD PUSKESMAS CEMPAKA MULIA

KARTU UGD DAN RAWAT TINGGAL

Nama Penderita : ………………………. Umur : ………………….

Alamat : ………………………. Agama : ………………….

Jenis Kelamin : ………………………. Pekerjaan : ………………….

Tanggal Masuk : ………………………. Tanggal Keluar : ………………….

No. ANAMNESA / DIAGNOSA TERAPI Keterangan/

Laboratorium
Nama Pengkaji : …………………………………………………………..

NIP : …………………………………………………………..

Ruangan : …………………………………………………………..

I. Identitas Klien

Nama : …………………………………………………………………

Umur : ………………………………..………………….Bulan/Tahun

Alamat : …………………………………………………………………

Diagnosa Medis : …………………………………………………………………

Tanggal Masuk : …………………………………………………………………

Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………

II. Data Fokus
Keluhan Utama : …………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Inspeksi : …………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Auskulasi : …………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Perkusi : …………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………………………
………………………………………………………………….

III. Data Tambahan

……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….