Resume Nefro Meeting

Rabu, 16 januari 2019

Pukul 07.00 / Ruang Rapat Divisi Ginjal Hipertensi Gedung PJT Lantai 8

Identitas Pasien
Nama : Tjong Nyit Thin
Usia : 72 Tahun
Nomor Rekam Medis : 437-13-23
Ruang Rawat : 801 C
MRS : 29 Desember 2018

Resume Pasien:
Laki-laki 72 tahun, saat ini perawatan hari ke-19. Pasien datang dengan keluhan lemas
yang semakin memberat sejak 1 hari MRS. Pasien baru pulang dari perawatan di RS Hermina,
rawat 5 hari karena keluhan BAB darah segar, >5x/hari, nafsu makan turun, dikatakan perlu
kolonoskopi sehingga dirujuk ke RSCM. Pasien belum sempat kontrol, terlebih dahulu dibawa
ke IGD karena keluhan lemas. Pasien juga mengeluhkan nyeri dan bengkak di kedua kaki sejak
2 minggu SMRS. Ujung jari kaki terasa dingin, muncul luka-luka di daerah kaki pasien yang
sulit sembuh. Riwayat hipertensi ada sejak 10 tahun SMRS namun tidak rutin minum obat.
Riwayat DM disangkal, namun terdapat keluhan 3P. Riwayat sakit jantung diketahui sejak 7
tahun SMRS, namun belum pernah dievaluasi lebih lanjut. Sekitar 4 tahun SMRS pasien
sempat dikatakan sakit ginjal dan membutuhkan HD, namun belum dikerjakan. BAK diakui
masih cukup banyak (500-700 cc/24 jam).
Selama observasi di ruangan keluhan lemas sudah perbaikan, nyeri kaki masih
dirasakan. Pasien rawat bersama dengan bedah vaskuler, dicurigai suatu critical limb ischemic
(CLI) curiga aortailiac disease, direncanakan untuk CT angiografi bila tersedia back up HD.
Urin saat awal masuk masih >0.5 cc/kg/jam, selama perawatan makin berkurang. Ureum dan
kreatinin kesan meningkat (ureum 208  187  158  168; kreatinin 4,9  4,6  4,3 
5,0; urin output awal 0,6-0,7 cc/kg jam, saat ini 0,3 cc/kg/jam). Pasien telah direncanakan HD,
namun akses CDL saat ini belum dapat dipasang karena pemanjangan APTT (pasien diberikan
heparin sebelumnya). Saat ini juga muncul keluhan batuk dan sesak napas disertai demam,
sehingga diassess sebagai HAP late onset.

Pasien dirawat dengan daftar masalah terakhir:

1. HAP late onset (high risk)
2. Critical limb ischemia bilateral
3. Acute on CKD dd/ CKD stage V
3. Riwayat hematoschezia
4. DM tipe 2, underweight, GD terkontrol diet, riwayat hipoglikemia
5. Hipertensi, TD terkontrol
6. Hipoalbuminemia
7. OMI anteroinferioe
8. Gangguan penglihatan
9. Imobilisasi
10. Ketergantungan total

Rencana perawatan dan Tatalaksana terakhir:

CT angiografi
Rencana pemasangan CDL dan HD inisiasi

O2 NK 3 lpm
Diet DM 1700 kkal/hari
Drip heparin  saat ini sudah stop
Ab/ Cefepime 2x1 gr
Insulin correctional dose kelipatan 3 unit
Omeprazole 1x40 mg
Sukralfat 3x15 ml
Bicnat 3x500 mg
CaCO3 3x500 mg
Asam folat 1x5 mg

Pertanyaan:
Apakah diperlukan HD backup selain hidrasi terkait kemungkinan CIN pasca CT angiografi
pada pasien?

Mengundang:
TS IPD Geriatri
TS Bedah Vaskuler