1

KUESIONER PEMANTAUAN ASI EKSKLUSIF

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2009

Nomor Kuesioner : Berat Badan Anak :

Umur Anak : Tinggi Badan Anak :

A. Identitas Responden
1. Nama : ……………………….
2. Umur Ibu : ……………………….
3. Alamat : ……………………….
4. Pekerjaan Ibu :

(a). Ibu Rumah Tangga (d). PNS / TNI / POLRI

(b). Buruh (e). Lain-lain sebutkan ………………………….
(c). Wiraswasta

B. Riwayat Kehamilan

1. Status Kehamilan Saat Ini

(a). Ya (b). Tidak

2. Anak Ke

(a). 1 (b). 2 (c). 3 (d). 4 (e). Lebih Dari 4

3. Tempat Persalinan

(a). Rumah Sendiri

(b). Rumah Bersalin

(c). Puskesmas

(d). Rumah Sakit

(e). Lainnya Sebutkan : ………………………

Kepaniteran Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat FK UMY 2009 –Didik-Puput-Arin-Dita

 2

4. Penolong Persalinan

(a). Dukun

(b). Bidan

(c). Perawat

(d). Dokter

(e). Lainnya sebutkan……………………..

C. Riwayat ASI

1. Apakah selama ini ibu pernah memperoleh informasi tentang ASI / MP-ASI ?

(a). Ya (Sebutkan Darimana) ………………………..

(b). Tidak

2. Tahukah Anda bahwa pada usia 0-6 bulan sebaiknya bayi hanya mengkonsumsi ASI?

(a). Ya (b). Tidak

3. Menurut anda, apakah Susu Formula masa kini dapat menyamai komposisi dan keunggulan ASI?

(a). Ya (b). Tidak

4. Apakah Rumah Sakit / Bersalin yang Anda kunjungi untuk memeriksakan kehamilan memiliki
klinik menyusui ?

(a). Ya (b). Tidak

5. Apakah DSOG / Bidan Anda memberi penjelasan mengenai ASI pada saat pemeriksaan
kehamilan dan menyarankan Anda untuk memberikan ASI Eksklusif ?

(a). Ya (b). Tidak

6. Apa yang dilakukan DSOG / bidan / perawat anda setelah bayi Anda lahir ?

(a). Memperlihatkan bayi pada Anda untuk dilihat saja (tanpa anda pegang)

(b). Memberikan bayi pada Anda untuk dipeluk dan disusui

(c). Memandikan bayi

(d). Bukan salah satu di atas, sebutkan apa tindakannya

Kepaniteran Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat FK UMY 2009 –Didik-Puput-Arin-Dita

 3

7. Berapa lama setelah kelahiran ibu mulai menyusui ?

(a). 0 sampai 30 menit setelah kelahiran

(b). 30 menit sampai 1 jam sesudah kelahiran

(c). 6 jam sesudah kelahiran

(d). 6 sampai 24 jam setelah kelahiran

(e). Lebih dari 24 jam

(f). Tidak tahu / Tidak Ingat / Tidak Menjawab

(g). Tidak memberikan

8. Jika lebih dari 1 jam, apa penyebabnya ?

(a). ASI belum keluar karena ibu sakit

(b). Ibu tidak tidur dengan bayi

(c). Bayi sakit / Lemah

(d). Alasan lain (Tuliskan) ……………………………

9. Sebelum mulai menyusui apakah ibu memberikan sesuatu untuk makan / minum bayi ?

(a). Ya (Sebutkan) ……………………………………….

(b). Tidak

10. Apakah bayi Anda tidur bersama dalam satu kamar dengan Anda di Rumah Sakit/ Bersalin
(rooming in atau rawat gabung), termasuk di malam hari?

(a). Ya (b). Tidak

11.Bila bayi Anda tidak tidur di satu kamar dengan Anda atau tidur di kamar bayi, apakah bayi Anda
diberikan kepada Anda setiap kali bayi ingin menyusu, termasuk di malam hari?

(a). Ya (b). Tidak

12. Pendapat Anda mengenai pelayanan kesehatan Ibu dan Anak terutama tentang Laktasi yang
Anda peroleh:

(a). Kurang sekali (b). Cukup memadai (c). Sangat memuaskan

Kepaniteran Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat FK UMY 2009 –Didik-Puput-Arin-Dita

 4

13. Sampai umur berapa anak anda diberikan ASI saja tanpa makanan lain ?

(a). 1 bulan (b). 2 bulan (c). 3 bulan

(d). 4 bulan (e). 5 bulan (f). ≥ 6 bulan

Jika kurang dari 6 bulan, sebutkan alasan………………………………………………………….

14. Mulai umur berapa anak diberikan makanan tambahan ?

(a). ≤ 4 bulan (b). 5 bulan (c). ≥ 6 bulan

15. Bentuk makanan yang diberikan saat ini ?

(a). Cair (b). Lunak (c). Biasa (d). Belum

16.Selama Anda bekerja, apakah Anda memeras / memompa ASI dan kemudian disimpan untuk
diberikan ke bayi Anda?

(a). Ya (b). Tidak

17.Apakah tempat Anda bekerja memberikan waktu dan / atau kesempatan bagi Anda untuk
memerah atau memompa ASI di tempat kerja ?

(a). Ya (Sebutkan kapan)…………………………………….

(b). Tidak

18. Apakah di tempat Anda bekerja tersedia ruang khusus untuk memerah/memompa ASI ?

(a).Ya

(b).Tidak (sebutkan tempat anda memeras susu)

Kepaniteran Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat FK UMY 2009 –Didik-Puput-Arin-Dita