SURAT PERNYATAAN PELAYANAN AMBULANCE

Nomor Rekam Medis : Alamat :

Nomor Kartu Peserta : Tanggal lahir :
NIK : Umur :
Nama : Tanggal Pelayanan :
Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Pomprev
Nomor HP : Golongan darah : O/A/B/AB
Pemeriksaan

Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai
salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Pasien/Keluarga

(...................................................)
No telp yang dpat dihubungi :

Sebagaimana hasil pembahasan di All Sedayu

SURAT PERNYATAAN PELAYANAN KB

Nomor Rekam Medis : Alamat :
Nomor Kartu Peserta : Tanggal lahir :
NIK : Umur :
Nama : Tanggal Pelayanan :
Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Pomprev
Nomor HP : Golongan darah : O/A/B/AB
Pemeriksaan

Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai
salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Pasien/Keluarga

(...................................................)
No telp yang dpat dihubungi :

Sebagaimana hasil pembahasan di All Sedayu

SURAT PERNYATAAN PELAYANAN RAWAT INAP

Nomor Rekam Medis : Alamat :
Nomor Kartu Peserta : Tanggal lahir :
NIK : Umur :
Nama : Tanggal Pelayanan :
Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Pomprev
Nomor HP : Golongan darah : O/A/B/AB
Pemeriksaan
Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai
salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Pasien/Keluarga

(...................................................)
No telp yang dpat dihubungi :

Sebagaimana hasil pembahasan di All Sedayu

SURAT PERNYATAAN PELAYANAN RAWAT INAP

Nomor Rekam Medis : Alamat :
Nomor Kartu Peserta : Tanggal lahir :
NIK : Umur :
Nama : Tanggal Pelayanan :
Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Pomprev
Nomor HP : Golongan darah : O/A/B/AB
Pemeriksaan

Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai
salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN
Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai
salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Pasien/Keluarga

(...................................................)
No telp yang dpat dihubungi :

Sebagaimana hasil pembahasan di All Sedayu

SURAT PERNYATAAN PELAYANAN GULA DARAH PENUNJANG PROLANIS

Nomor Rekam Medis : Alamat :
Nomor Kartu Peserta : Tanggal lahir :
NIK : Umur :
Nama : Tanggal Pelayanan :
Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Pomprev
Nomor HP : Golongan darah : O/A/B/AB
Pemeriksaan

Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai
salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Pasien/Keluarga
 (...................................................)
No telp yang dpat dihubungi :

Sebagaimana hasil pembahasan di All Sedayu