LAPORAN PENDAHULUAN LUKA BAKAR

DI RUANGAN IGD UNIT PERAWATAN LUKA BAKAR

RSUP. DR. WAHIDINSUDIROHUSODO
MAKASSAR

HENDRI SUMAN SALURAPA’ S.Kep

Ns: 1850558

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI IILMU KESEHATAN (STIKES) TANA TORAJA

2018/2019
 Laporan Pendahuluan

1. Konsep Dasar Medis

A. Definisi
 Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
 Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air
panas, listrik, bahan kimia dan radiasi. Juga disebabkan oleh kontak dengan suhu rendah
(ferosbite). Luka bakar ini dapat mengakibatkan kematian atau akibat lain yang berkaitan
dengan problem fungsi maupun estetik.
 Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-
benda yang menghasilkan panas (api, air panas, listrik) atau zat-zat yang bersifat
membakar (asam kuat, basa kuat).
- Luka bakar termal : Agen pencedera dapat berupa api, air panas, ataukontak
dengan objek panas.
- Luka bakar api : Berhubungan dengan asap/cedera inhalasi.
- Luka bakar kimia :Terjadi dari tipe/kandungan agenpencedera, sertakonsentrasi dan
suhu agen.
- Luka bakar listrik :Suatu trauma yang disebabkan oleh arus listrik,yang mengenai kulit,
mukosa dan jaringan yanglebih dalam.
Faktor yang membedakan keparahan karena arus listrik:
1) Jenis dan besarnya arus listrik
2) Jalan masuknya arus listrik
3) Lama kontak dengan arus listrik.
B. Etiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas
dapat dipindahkan melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi
akibat koagulasi denaturasi protein atau iosinasi isi sel.
Ada lima mekanisme timbulnya luka bakar:
1) Api: kontak dengan kobaran api.
2) Luka bakar cair: kontak dengan air mendidih, uap panas, dan minyak panas.
3) Luka bakar kimia: asam akan menimbulkan panas ketika kontak dengan jaringan organik.
4) Luka bakar listrik: tidak terlalu sering terjadi di Indonesia. Bisa timbul dari sambaran petir
atau aliran listrik. Luka bakar listrik memiliki karakteristik yang unik, sebab sekalipun
sumber panas (listrik) berasal dari luar tubuh, kebakaran/kerusakan yang parah justru terjadi
di dalam tubuh.
5) Luka bakar kontak : kontak langsung dengan obyek panas, misalnya dengan wajan panas
atau knalpot sepeda motor. Hal ini sangat sering terjadi di Indonesia.
C. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari sumber-sumber panas kepada tubuh.
Panas dapat dipindahkan oleh radiasi elektromagnetik.Pada kasus luka bakar listrik kerusakan
diakibatkan oleh arus listrik yang masuk ketubuh dan menjalar ke jaringan. Ekstremitas
biasanya terkena kerusakan jaringan yang lebih parah karena ukurannya lebih kecil di banding
tubuh, menyebabkan arus yang besar terkumpul diekstremitas. Luka tambahan karena listrik
adalah luka bakar pada kulit pada tempat masuk dan keluarnya arus listrik karena putaran suhu
tinggi oleh aliran listrik (2,5000C) pada permukaan kulit, luka bakar yang terjadi karena baju
korban terbakar. Mungkin disertai patah tulang dan dislokasi karena otot-otot berkontraksi
akibat listrik. Luka bagian dalam biasanya termasuk kerusakan otot, kerusakan saraf dan
 kemungkinan penggumpalan darah disebabkan tekanan arus listrik, kerusakan organ dalam
rongga atau perut.
Penderita luka bakar juga dapat mengalami kenaikan penguapan air. Di mana selama 48 jam
pertama kehilangan ini terutama disebabkan oleh eksudat pada permukaan luka. Daerah
kehilangan seluruh ketebalan kulit yang mula-mula kering dan kurang mengalami penguapan
air tetapi dengan semakin melunaknya luka bakar maka penguapan air akan meningkat dengan
cepat. Pada luka bakar seluruh ketebalan kulit yang luas, penguapan dapat mencapai 6-8 liter
sehari.
D. Fase – Fase Luka Bakar
Fase – fase luka bakar yaitu :
1) Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita
pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
2) Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju
epitel luas dan atau pada struktur atau organ -organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3) Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa
parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur
E. Manifestasi Klinis
Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman luka:
1) Luka bakar derajat I
Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah,nyeri, sangat
sensitif terhadap sentuhan dan lembab, atau membengkak.Jika ditekan , daerah yang
terbakar akan memutih, belum terbentuk lepuhan.
 2) Luka bakar derajat II
Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Terjadi kerusakan epidermis dan dermis. Kulit
melepuh, dasarnya tampak merah, atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih.
Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri.

3) Luka bakar derajat III

Menyebabkan kerusakan yang paling dalam.Seluruh epidermis dan dermis telah rusak dan
telah pula merusak jaringan di bawahnya (lemak atau otot). Permukaannya bisa berwarna
putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan sel darah merah pada
daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna merah terang. Kadang daerah
yang terbakar melepuh dan rambut/ bulu ditempat tersebut mudah dicabut dari akarnya.
Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami
kerusakan.Jaringan yang terbakar bisa mati. Jika jaringan mengalami kerusakan akibat luka
bakar, maka cairan akan merembes dan pembuluh darah dan menyebabkan pembengkakan.
Pada luka bakar yang luas, kehilangan sejumlah besar cairan karena perembesan tersebut
bisa menyebabkan terjadinya syok. Tekanan darah sangat rendah sehingga darah yang
mengalir ke otak sangat sedikit.

F. Kedalaman Luka Bakar

1) Luka bakar derajat I
a. Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
b. Kulit kering, hiperemi berupa eritema
c. Tidak dijumpai bulla
d. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
e. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
2) Luka bakar derajat II
Tampak bullae, dasar luka kemerahan (derajat IIA), dasar pucat keputihan (derajat IIB),
nyeri hebat terutama pada derajat IIA. Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua),
yaitu :
 Derajat II dangkal (superficial)
a. Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
 b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih
utuh.
c. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
 Derajat II dalam (deep)
a. Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian
besar masih utuh.
c. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya
penyembuhanterjadi lebih dari sebulan.
3) Luka bakar derajat III
a. Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami
kerusakan
c. Tidak dijumpai bulae.
d. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah
dibanding kulit sekitar
e. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
f. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung- ujung saraf sensorik
mengalami kerusakan/kematian.
g. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.
Gambar Klasifikasi luka bakar sesuai kedalamannya

Perbedaan Derajat 2 Derajat 3

1. Penyebab - Suhu lama & kontak - Suhu > tinggi atau
sedang kontak lebih lama.
2. Warna kulit bila - Merah - Putih pucat
epitel lepas
3. Rasa sakit - + - Tidak sakit
4. Penyerapan warna - + - +++
5. Penyembuhan - Superfisial 2 - 3 - Melalui jaringan
minggu granulasi
- Dalam 3 – 4 minggu
G. Luas Luka Bakar
Luas luka tubuh dinyatakan sebagai persentase terhadap luas permukaan tubuh atau Total Body
Surface Area (TBSA). Untuk menghitung secara cepat dipakai Rules of Nine atau Rules of
Walles dari Walles. Perhitungan cara ini hanya dapat diterapkan pada orang dewasa, karena
anak-anak mempunyai proporsi tubuh yang berbeda. Pada anak-anak dipakai modifikasi Rule of
Nines menurut Lund and Browder, yaitu ditekankan pada umur 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun.

Wallace membagi tubuh bagian 9 % atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine
atau rule of Wallace, yaitu:

1) Kepala sampai leher :9%

2) Lengan kanan :9%
3) Lengan kiri :9%
4) Dada sampai prosessus sipoideus : 9 %
5) Prosessus sipoideus sampai umbilicus :9%
6) Punggung :9%
7) Bokong :9%
8) Genetalia :1%
9) Paha sampai kaki kanan depan :9%
10) Paha sampai kaki kanan belakang : 9 %
11) Paha sampai kaki kiri depan :9%
12) Paha sampai kaki kiri belakang :9%
100%

Berdasarkan tingkat keseriusan luka :

1) Luka bakar ringan/ minor
a. Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
b. Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
 c. Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki,
dan perineum.
2) Luka bakar sedang (moderate burn)
a. Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang
dari 10 %
b. Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun,
dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
c. Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai
muka, tangan, kaki, dan perineum.
3) Luka bakar berat (major burn)
a. Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun
b. Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama
c. Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
d. Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka
bakar
e. Luka bakar listrik tegangan tinggi
f. Disertai trauma lainnya
g. Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
H. Komplikasi
1) Syok hipovolemik
2) Kekurangan cairan dan elektrolit
3) Hypermetabolisme
4) Infeksi
5) Gagal ginjal akut
6) Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri, edema.
7) Paru dan emboli
8) Sepsis pada luka
9) Ilius paralitik.
I. Pertolongan Pertama Pada Luka Bakar
1) Jauhkan dari sumber trauma
a. Api dipadamkan
b. Kulit yang panas disiram dengan air
c. Bahan kimia disiram dengan air mengalir.
d. Cara mematikan api :
 Pasien dibaringkan
 Ditutup dengan kain basah atau berguling – guling.
2) Cooling
Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20
menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan
orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar – Kompres
dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai
analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi – Jangan pergunakan es
karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan
memperberat derajat luka dan risiko hipotermia – Untuk luka bakar karena zat kimia dan
luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau
lebih.
3) Bebaskan jalan nafas, misalnya :
a. Buka baju
 b. Lendir diisap
c. Trakheotomi dilakukan bila ada keraguan akan jalan napas.
4) Perbaiki pernapasan ( resusitasi pernapasan )
5) Terbakar di ruangan tertutup, persangkaan keracunan CO, maka diberikan O2 murni.
6) Perbaiki sirkulasi ( infus RL / NaCl )
7) Trauma asam / basa, bilas dengan air mengalir terus – menerus.
8) Baju , alas & penutup luka/ tubuh, diganti dengan yang steril.
Tindakan Sebelum RS Untuk Melindungi Luka :
1) Isolasi luka dari sekitarnya
2) Jaga agar luka tidak dehidrasi
3) Jaga agar luka dalam keadaan istirahat.
Gangguan Yang Segera Terjadi :
1) Akibat listrik : Apnea, fibrillasi ventrikel
2) Rasa sakit : Bilas dengan air dingin
3) Keracunan CO : Sakit kepala, muntah – muntah ( berikan O2 murni)
4) Edema luas & mendadak, gangguan sirkulasi terjadi karena :
a. Perubahan permeabilitas pembuluh darah. Koloid dengan molekul 300.000 dapat keluar
dari pembuluh darah → menurunkan tekanan onkotik → edema
b. Potensial membrane sel menurun → Na& air masuk → K keluar sel → peristaltik usus
menurun.
J. Terapi Cairan
Tujuan : Memperbaiki sirkulasi & mempertahankan keseimbangancairan
Indikasi :
1) Luka bakar derajat 2 – 3 dan > 25 %
2) Tidak dapat minum
3) Terapi cairan stop “intake” oral dapat menggantikan parenteral
K. Resusitasi Cairan
Tujuan resusitasi cairan pada syok luka bakar adalah:
 Preservasi reperfusi yang adekuat dan seimbang diseluruh pembuluh vaskuler regional
sehingga tidak terjadi iskemia jaringan
 Minimalisasi dan eliminasi pemberian cairan bebas yang tidak diperlukan.
 Optimalisasi status volume dan komposisi intravaskuler untuk menjamin survival seluruh
sel
 Minimalisasi respon inflamasi dan hipermetabolik dan mengupayakan stabilisasi pasien
secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologis.
a. Jenis cairan
Terdapat tiga jenis cairan secara umum yaitu kristaloid, cairan hipertonik dan koloid:
Larutan Kristaloid
Larutan ini terdiri atas cairan dan elektrolit. Contoh larutan ini adalah Ringer Laktat dan
NaCl 0,9%. Komposisi elektrolit mendekati kadarnya dalam plasma atau memiliki
osmolalitas hampir sama dengan plasma. Pada keadaan normal, cairan ini tidak hanya
dipertahankan di ruang intravaskular karena cairan ini banyak keluar ke ruang
interstisial. Pemberian 1 L Ringer Laktat (RL) akan meningkatkan volume intravaskuer
300 ml.
Larutan Hipertonik
Larutan ini dapat meningkatkan volume intravaskuler 2,5 kali dan penggunaannya dapat
mengurangi kebutuhan cairan kristaloid. Larutan garam hiperonik tersedia dalam
 beberapa konsentrasi, yaitu NaCl 1,8%, 3%, 5 %, 7,5% dan 10%. Osmolalitas cairan ini
melebihi cairan intraseluler sehingga cairan akan berpindah dari intraseluler ke
ekstraseluler. Larutan garam hipertonik meningkatkan volume intravaskuler melalui
mekanisme penarikan cairan dari intraseluler.
Larutan Koloid
Contoh larutan koloid adalah Hydroxy-ethyl starch (HES) dan Dextran. Molekul koloid
cukup besar sehingga tidak dapat melintasi membran kapiler, oleh karena itu sebagian
akan tetap dipertahankan didalam ruang intravaskuler. Pada luka bakar dan sepsis, terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler sehingga molekul akan berpindah ke ruang
interstisium. Hal ini akan memperburuk edema interstisium yang ada.
HES merupakan suatu bentuk hydroxy-substitued amilopectin sintetik, HES berbentuk
larutan 6% dan 10% dalam larutan fisiologik. T ½ dalam plasma selama 5 hari, tidak
bersifat toksik, memiliki efek samping koagulopati namun umumnya tidak menyebabkan
masalah klinis. HES dapat memperbaiki permeabilitas kapiler dengan cara menutup
celah interseluler pada lapisan endotel sehingga menghentikan kebocoran cairan,
elektrolit dan protein. Penelitian terakhir mengemukakan bahwa HES memiliki efek
antiinflamasi dengan menurunkan lipid protein complex yang dihasilkan oleh endotel, hal
ini diikuti oleh perbaikan permeabilitas kapiler. Efek antiinflamasi diharapkan dapat
mencegah terjadinya SIRS.
b. Dasar pemilihan Cairan
Beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemilihan cairan adalah efek
hemodinamik, distribusi cairan dihubungkan dengan permeabilitas kapiler, oksigen, PH
buffering, efek hemostasis, modulasi respon inflamasi, faktor keamanan, eliminasi praktis
dan efisien. Jenis cairan terbaik untuk resusitasi dalam berbagai kondisi klinis masih
menjadi perdebatan terus diteliti. Sebagian orang berpendapat bahwa kristaloid adalah
cairan yang paling aman digunakan untuk tujuan resusitasi awal pada kondisi klinis
tertentu. Sebagian pendapat koloid bermanfaat untuk entitas klinik lain. Hal ini
dihubungkan dengan karakteristik masing-masing cairan yang memiliki kelebihan dan
kekurangan. Pada kasus luka bakar, terjadi kehilangan ciran di kompartemen interstisial
secara masif dan bermakna sehingga dalam 24 jam pertama resusitasi dilakukan dengan
pemberian cairan kristaloid.
c. Penentuan jumlah cairan
Untuk melakukan resusitasi dengan cairan kristaloid dibutuhkan tiga sampai empat
kali jumlah defisit intravaskuler. 1 L cairan kristaloid akan meningkatkan volume
intravaskuler 300 ml. Kristaloid hanya sedikit meningkatkan cardiac output dan
memperbaiki transpor oksigen.
Penatalaksanaan dalam 24 jam pertama
Resusitasi syok menggunakan Ringer laktat atau ringer asetat, menggunakan
beberapa jalur intravena. Pemberian cairan pada syok atau kasus luka bakar > 25-30%
atau dijumpai keterlambatan > 2 jam. Dalam <4 jam pertama diberikan cairan kristaloid
sebanyak 3[25%(70%xBBkg)] ml. 70% adalah volume total cairan tubuh, sedangkan
25% dari jumlah minimal kehilangan cairan tubuh dapat menimbulkan gejala klinik
sidrom syok.
Pada resusitasi cairan tanpa adanya syok atau kasus luka bakar luas < 25-30%, tanpa
atau dijumpai keterlambatan < 2 jam. Kebutuhan dihitung berdasarkan rumus baxter 3-4
ml/kgBB/% LB.
Metode Parkland merupakan metode resusitasi yang paling umum digunakan pada
kasus luka bakar, menggunakan cairan kristaloid. Metode ini mengacu pada waktu
 iskemik sel tubulus ginjal < 8 jam sehingga lebih tepat diterapkan pada kasus luka bakar
yang tidak terlalu luas tanpa keterlambatan.
Pemberian cairan menurut formula Parkland adalah sebagai berikut:
 Pada 24 jam pertama: separuh jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada bayi, anak dan orang tua, kebutuhan cairan
adalah 4 ml. Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan cairan 4 ml ditambah 1% dari
kebutuhan.
 Penggunaan zat vasoaktif (dopamin dan dobutamin) dengan dosis 3 mg/kgBB dengan
titrasi atau dilarutkan dalam 500ml Glukosa 5% jumlah tetesan dibagi rata dalam 24 jam.
 Pemantauan untuk menilai sirkulasi sentral melalui tekanan vena sentral (minimal 6-
12cm H20) sirkulasi perifer (sirkulasi renal). Jumlah produksi urin melalui kateter, saat
resusitasi (0,5- 1ml /kg BB/jam maka jumlah cairan ditingkatkan 50% dari jam
sebelumnya.
 Pemeriksaan fungsi renal (ureum, kreatinin) dan urinalisis (berat jenis dan sedimen).
 Pemantauan sirkulasi splangnikus dengan menilai kualitas dan kuantitas cairan lambung
melaui pipa nasogastrik. Jika , 200ml tidak ada gangguan pasase lambung, 200-400ml ada
gangguan ringan, >400 ml gangguan berat.
Penatalaksanaan 24 jam kedua
 Pemberian cairan yang menggunakan glukosa dan dibagi rata dalam 24 jam. Jenis cairan
yang dapat diberikan adalah glukosa5% atau 10% 1500-2000 ml. Batasan ringer laktat
dapat memperberat edema interstisial.
 Pemantauan sirkulasi dengan menilai tekanan vena pusat dan jumlah produksi uin <1-2
ml/kgBB/jam,berikan vasoaktif samapi 5 mg/kgBB
 Pemantauan analisa gas darah, elektrolit
Penatalaksanaan setelah 48 jam
 Cairan diberikan sesuai kebutuhan maintanance
 Pemantauan sirkulasi dengan menilai produksi urin (3-4 ml/kgBB), hemoglobin dan
hematokrit.
Rumus Baxter:
Pada dewasa:
 Hari I: 3-4 ml x kgBB x % luas luka bakar
 Hari II:Koloid: 200-2000 cc + glukosa 5%
Pemberian cairan ½ volume pada 8 jam pertama dan ½ volume diberikan 16jamberikutnya.
Pada anak:
 Hari I:
RL:dex 5% = 17:3
(2cc x kgBB x % luas luka bakar) + keb. faal
Kebutuhan Faal:
<1 thn = kgBB X 100cc
5-15 thn = kgBB X 75cc
>15 thn = kgBB X 50cc
 Hari II: sesuai kebutuhan faal
Formula Parkland:

 Hari I (24jam pertama):

8 jam pertama: [0,5 x (4 cc x kgBB x % TBSA )] / 8 jam =cc/jam

 16 jam kedua: [0,5 X (4 cc x kg BB x % TBSA)] / 16 jam = cc/jam

 Penambahan cairan rumatan pada anak :

4 cc/kgBB/jam dalam 10 kg pertama
2 cc/kg BB/jam dalam 10 kg kedua (11-20kg)
1 cc/kgBB/jam untuk tiap >20kg

Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan cairan 4 ml ditambah 1% dari

kebutuhan.Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu
pada dewasa 0,5-1,0 cc/kg/jam dan pada anak 1,0-1,5 cc/kg/jam.
2. Perawatan luka
Perawatan luka dilakukan setelah tindakan resusitasi jalan napas, mekanisme
bernapas dan resusitasi cairan dilakukan. Tindakan meliputi debridement secara alami,
mekanik (nekrotomi) atau tindakan bedah (eksisi), pencucian luka, wound dressing dan
pemberian antibiotik topikal . Tujuan perawatan luka adalah untuk menutup luka dengan
mengupaya proses reepiteliasasi, mencegah infeksi, mengurangi jaringan parut dan
kontraktur dan untuk menyamankan pasien. Debridement diusahakan sedini mungkin
untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial.Tindakan ini dilakukan
setelah keadaan penderita stabil, karena merupakan tindakan yang cukup berat.Untuk
bullae ukuran kecil tindakannya konservatif sedangkan untuk ukuran besar(>5cm)
dipecahkan tanpa membuang lapisan epidermis diatasnya.
Pengangkatan keropeng (eskar) atau eskarotomi dilakukan juga pada luka bakar
derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh sebab pengerutan keropeng(eskar)
da pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatkan penjepitan (compartment
syndrome) yang membahayakan sirkulasi sehingga bahgian distal iskemik dan
nekrosis(mati). Tanda dini penjepitan (compartment syndrome) berupa nyeri kemudian
kehilangan daya rasa (sensibilitas) menjadi kebas pada ujung-ujung distal.Keaadan ini
harus cepat ditolong dengan membuat irisan memanjang yang membuka keropeng sampai
penjepitan bebas.
Pencucian luka dilakukan dengan hidroterapi yaitu memandikan pasien atau dengan
air hangat mengalir dan sabun mandi bayi. Lalu luka dibalut dengan kasa lembab steril
dengan atau tanpa krim pelembap.Perawatan luka tertutup dengan occlusive dressing
untuk mencegah penguapan berlebihan.Penggunaan tulle (antibiotik dalam bentuk
sediaan kasa) berfungsi sebagai penutup luka yang memfasilitasi drainage dan
epitelisasi.Sedangkan krim antibiotik diperlukan untuk mengatasi infeksi pada luka.
L. Penatalaksanaan
1) Perawatan Luka
a. Pencucian dengan larutan detergen encer
b. Kulit compang – camping dibuang
c. Bila luka utuh > 5 cm cairan dihisap, < 5 cc dibiarkan
d. Luka dikeringkan, diolesi dengan mercurochrome atau silver sulfadiazine.
e. Perawatan terbuka atau tertutup dengan balutan
f. Pasien dirawat di ruangan steril
2) Perawatan Di Ruangan
a. Perawatan terbuka dengan krim SSD (Silver Sulfadiazine), merupakan obat yang dapat
menembus eskar.
b. Mandi 2 hari sekali dengan air mengalir
c. Eskratomi dilakukan bila ada penekanan saraf / pembuluh darah.
 d. “Skin Graft” dilakukan setelah mulai ada granulasi
3) Antibiotik :
a. Disesuaikan dengan epid. Kuman di ruangan.
b. Pemberian selanjutnya disesuaikan hasil kultur
4) Toxoid – ATS :
Diberikan semua pasien 1 cc tiap 2 minggu/ 3 x, selama 5 hari.
Antasid→ Mengurangi asam lambung
Nutrisi → Jumlah kalori + protein ( TKTP )→ Kalori> 60 % dari perhitungan
Reborantin diberikan → Vitamin C, B Compleks, Vitamin A (10.000/Mgg ).
Fisioterapi → Dilakukan lebih awal berupa latihan pernafasan &pergerakan otot atau
sendi.
5) Nilai Lab :
a. Pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam → 2 hari I. dan tiap – tiap 2 hari pada 10 hari
berikutnya.
b. Fungsi hati & ginjal tiap minggu
c. Elektrolit / hari → I minggu pertama
d. Analisa gas darah bila nafas > 32 x / menit.
e. Kultur jaringan pada hari I, III, VIII
M. Pemeriksaan Penunjang
1) Sel darah merah (RBC)
Dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel darah
merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah
karena depresi sumsum tulang.
2) Sel darah putih (WBC)
Dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai respon
inflamasi terhadap injuri.
3) Gas darah arteri (AGD)
Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
4) Karboksihemoglobin (COHbg)
Kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang
mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
5) Serum elektrolit :
Potasium pada permukaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel darah
merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai;
magnesium mungkin mengalami penurunan. Sodium pada tahap permulaan menurun
seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.
6) Sodium urine
Jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, sedangkan
jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi cairan.
7) Alkaline pospatase
Meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium.
8) Glukosa serum
Meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
9) BUN/Creatinin
Meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian
creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.
10) Urin
 Adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan jaringan yang
dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman menunjukan
adanya mioglobin
11) Rontgen dada
Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
12) Bronhoskopi
Untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan adanya edema,
perdarahan dan atau ulserasi padasaluran nafas bagian atas.
13) ECG
Untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.
14) Foto Luka
Sebagai dokumentasi untukmembandingkan perkembanganpenyembuhan luka bakar.
2. Konsep Dasar Keperawatan
A. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2) Sirkulasi
Tanda : (Dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi(syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yangcedera; vasokontriksi perifer umum
dengan kehilangan nadi,kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema
jaringan(semua luka bakar)
3) Integritas ego
Gejala : Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,kecacatan.
Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarikdiri, marah.
4) Eliminasi
Tanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin,mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak
ada; khususnya pada luka bakarkutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunanmotilitas/peristaltik gastrik.
5) Makanan/cairan
Tanda : Oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6) Neurosensori
Gejala : Area batas; kesemutan.
Tanda : Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendondalam (RTD)
pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syoklistrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunanketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membranetimpani (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliransaraf).
7) Nyeri/kenyamanan:
Gejala : Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secaraeksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara danperubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat keduasangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalanderajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; lukabakar derajat tiga tidak nyeri.
8) Pernafasan
Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinancedera
inhalasi).
 Tanda : Serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasicedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);
bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam
(ronkhi).

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang muncul pada pasien luka bakar adalah :
1) Nyeri berhubungan dengan trauma luka bakar
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler yang
mengakibatkan cairan elektrolit dan protein masuk ke ruang interstisiel
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penuruan curah jantung
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
metabolisme, katabolisme, kehilangan nafsu makan
5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan
6) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pergerakan
7) Resiko infeksi
C. Intervensi Keperawatan
Rencana Tindakan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Nyeri berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
trauma luka bakar keperawatan selama 3x24 jam, klien mampu 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
mengontrol nyeri, nyeri berkurang dan tingkat komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
kenyamanan meningkat. durasi, frekuensi, kualitas dan ontro
Kriteria Hasil : presipitasi.
a. Klien dapat melaporkan nyeri, frekuensi 2. Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri, ekspresi wajah, dan menyatakan ketidaknyamanan.
kenyamanan fisik dan psikologis. 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
b. Skala Nyeri dalam batas normal 4. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi
c. TD : 182/107 mmHg, nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
N : 76/menit kebisingan.
S : 36,5°C, 5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
P : 24x/menit. (farmakologis/non farmakologis).
6. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll)
7. Evaluasi tindakan pengurangan nyeri/kontrol
nyeri
8. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik.
2 Defisit volume cairan Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Hypovolemia Management
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam, defisit volume 1. Observasi inteke dan output setiap jam.
peningkatan permeabilitas cairan teratasi 2. Observasi tanda-tanda vital
kapiler yang mengakibatkan Kriteria Hasil : 3. Timbang berat badan
cairan elektrolit dan protein a. Mempertahankan urine output sesuai dengan 4. Ukur lingkar ektremitas yang terbakar tiap
 masuk ke ruang interstisiel usia dan BB, BJ urine normal sesuai indikasi
b. TTV 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam.
TD : 182/107 mmHg, pemberian cairan lewat infuse
N : 76/menit 6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht,
S : 36,5°C, Elektrolit, Natrium urine rando
P : 24x/menit 7. Monitor respon pasien terhadap penambahan
c. Turgor kulit dan membran mukosa lembab, cairan
tidak ada rasa haus yang berlebihan 8. Dorong pasien untuk menambah intake oral
d. Jumlah dan irama pernafasan dalam batas
normal

3 Ketidakefektifan perfusi Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Manajemen sensasi perifer

jaringan berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam, perfusi jaringan 1. Observasi inteke dan output setiap jam.
penuruan curah jantung dapat teratasi 2. Observasi tanda-tanda vital
Kriteria Hasil : 3. Timbang berat badan
a. Tekanan systole dan diastole dalam rentang 4. Ukur lingkar ektremitas yang terbakar tiap
yang diharapkan sesuai indikasi
b. Tidak ada ortostatik hipertensi 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam.
c. Tidak ada tanda- tanda peningkatan tekanan pemberian cairan lewat infuse
intrakranial 6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht,
Elektrolit, Natrium urine rando

4 Ketidakseimbangan nutrisi Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 3 x 24 jam, kebutuhan 1. Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan nutrisi dapat teratasi 2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake fe
peningkatan metabolisme, Kriteria hasil 3. Anjurkan klien untuk meningkatkan protein
 katabolisme, kehilangan nafsu
makan
a. Adanya peningkatan BB
b. BB ideal sesuai dengan tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
dan vitamin C
4. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
5. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
6. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
7. Berikan perawatan oral
8. Berikan tinggi kalori, tinggi protein dan
makanan kecil untuk mencegah kekurangan
protein dan memenuhi kebutuhan kalori.
9. Timbang BB tiap minggu untuk melengkapi
status nutrisi
10. Catat intake dan output

5 Kerusakan integritas kulit Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam di harapkan tidak
kerusakan jaringan terjadi kerusakan integritas kulit.
Kriteria Hasil :
a. Tidak adanya infeksi pada luka
b. Kelembaban luka tetap terjaga
c. Adanya jaringan granulasi
1. Kaji kerusakan integritas kulit
2. Observasi kerusakan integritas kulit
3. Lakukan tindakan perawatan luka
4. Anjurkan klien jaga kebersihan kulit
5. Penatalaksanaan pemberianterapi
6. Berikan tehnik distraksi pada pasien
7. Berikan kalori tinggi, protein tinggi dan
makanan kecil
8. Berikan vitamin tambahan dan mineral-
mineral
9. Tutup daerah terbakar untuk mencegah
nekrosis jaringan
10. Monitor vital sign untuk mengetahui tanda
infeksi
6 Hambatan mobilitas fisik Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Bantuan Perawatan Diri
berhubungan dengan gangguan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien 1. Kaji kemampuan klien dalam memenuhi
pergerakan menunjukkan mobilitas optimal. kebutuhan sehari-hari.
Kriteria Hasil : 2. Mengetahui kemampuan klien dan dapat
memenuhi kebutuhannya
a. Mempertahankan posisi fungsional. 3. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan
b. Menunjukkan teknik yang memampukan sehari-hari.
melakukan aktivitas 4. Bantu dan latihan yang teratur membiasakan
klien melakukan aktivitas sehari-hari.
5. Anjurkan keluarga untuk kooperatif dalam
perawatan
6. Keluarga dapat membantu dan bekerja sama
memenuhi kebutuhan klien dan
mempercepat proses penyembuhan.

7 Resiko infeksi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi

keperawatan selama 3 x24 jam pasien tidak
mengalami infeksi Kriteria hasil : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Pertahankan tekhnik aseptik
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. Batasi pengunjung bila perlu
(Rubor, Kalor, Tumor, Dolor, dan fungsi 4. Pertahankan hand hygiene
Laesa) 5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah 6. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi
timbulnya infeksi 7. Perhatikan keluhan klien terhadap keluhan
c. Jumlah leukosit dalam batas normal 4,0-10,0 peningkatan nyeri, rasa terbakar, eritema
atau bau tak sedap.
8. Observasi luka terhadap pembentukan bula,
perubahan warna luka, bau drainase yang
tidak sedap.
9. Lakukan perawatan luka sesuai protocol
dengan tehnik steril.
10. Lakukan perlindungan infeksi.
11. Berikan therapy obat-obatan sesuai
indikasi; anti biotic, TT dll.
12. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien
 Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth.2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC

Carpenito-Moyet, Linda Jual. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta
: EGC

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC

Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC

Price, A. Sylvia. 1995. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC

Santosa Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika

Smeltzer, 2002 .Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3.ECG : Jakarta

 Pengkajian Kegawat daruratan
I.Biodata
A. Identitas Pasien

No. Rekam Medis : 856292

Nama Lengkap : Tn “S”
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Suku /Bangsa : Makassar/Indonesia
Tgl/ Umur : 11-06-1986/32 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Tanggal masuk : 18/09/2018
Tanggalpengkajian : 01/10/2018
Diagnosa : Electric Burn Injury
Therapy : Infus RL 28 tetes/menit, Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena,
Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
B. Penanggung Jawab
Nama : NY “i”
Usia : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hub dengan klien : Istri
II. Status kesehatan saat ini
A. Keluhan Utama:
Nyeri Pada Luka Bakar
B. Alasan Masuk Rumah Sakit
klien masuk rumah sakit dengan kedaan luka bakar pada bagian tangan kiri tangan kanan
paha kiri dan paha kanan dan dada sebelah kiri. Klien mengatakan luka tersebut akibat sengatan
listri pada saat klien memasang palfon rumah . Klien kemudian jatuh, Kedua tangan klien
melepuh beserta paha kiri dan paha kanan, dan dada sebelah kiri. Karena keadaan tersebut
keluarga kemudian memutuskan untuk membawa klien ke RSUD Daya. Saat tiba di RSUD
Daya klien kemudian segera di tindaki dengan perawatan luka bakar, namun luka bakar yang
dialami klien sangat parah sehingga klien dirujuk ke dirujuk ke RSUP Wahidin SudiroHusodo
pada tanggal 18 September 2018. Di RS kemudian dilakukan operasi fasciotomy pada luka
bakar <17%, ligasi arteri ulnaris sinistra.
Pada saat dikaji tanggal 01 Oktober 2018, klien terbaring di tempat tidur, klien mengatakan
merasa nyeri luka bakar akibat tersengat listrik pada area luka pada paha kiri depan dan paha
kanan depan, tangan kiri dan tangan kanan, dan dada bagian kiri. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan bersifat hilang timbul sekitar 1-3 menit dengan skala nyeri 3 (0-10) Nyeri
dirasakan bertambah saat klien bergerak dan saat ganti verban. Terdapat nyeri tekan pada area
luka. Klien mengatakan dioperasi pada tanggal 19/09/2018 pukul 02.00, tampak luka tertutup
verban pada kedua tangan dan kedua paha, tampak ekspresi meringis pada wajah, tampak luka
pada tangan kiri dan kanan berwarna merah mudah, paha kiri berwarna putih dan paha kanan
berwarna abu-abu masih basah dan dada sebelah kiri berwarna merah muda semua luka
tampak masih basah.
III. Primary survey
A. Kesadaran : Compos Mentis
B. keadaan umum : ceria
C. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya Tidak
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/ Implementasi : -
4. Evaluasi :-
D. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya  Tidak
c. Respirasi : 22 x/menit
d. Krepitasi : Ya  Tidak
e. Suara napas : Teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas tambahan
f. Saturasi 02 : 100%
g. Assesment :-
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan :-
3. Intervensi/Implementasi :-
4. Evaluasi :-
E. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 120/64 mmHg
b. Nadi : 86 x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu axial : 37,6oC
d. Temperatur kulit : Hangat
e. Gambaran kulit:
1) Warna sawo matang
2) Kulit nampak kering
f. Pengisian kapiler >2 detik
g. Hb : 17,1 g/dl
h. Assesment :
i. Resusitasi : -
j. Re evaluasi :

1. Kepala
a. Inspeksi :
 Nampak rambut warna hitam.
 Penyebaran rambut merata
b. Palpasi :
  Tida ada nyeri tekan
2. Mata
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : tidak ada pembengkakan
 Konjungtiva : normal
 Sklera : tidak ada ikterus
 Ukuran pupil : Isokor
b. Palpasi :
 tidak ada nyeri tekan.
 Penglihatan : Baik
 Operasi : Tidak pernah
3. Hidung
a. Inspeksi :
 tidak ada bekas luka bakar pada hidung
 Bentuk : Nampak simetris kiri dan kanan,
b. Palpasi :
 tidak ada nyeri tekan
4. Mulut dan Tenggorokan
a. Inspeksi :
 tidak ada bekas luka bakar disekitar mulut dan tenggorokan
 Reaksi alergi : Tidak ada
5. Leher
a. Inspeksi :
 Bentuk/Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan. Tidak nampak adanya
pembengkakan / pembesaran kelenjar
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
6. Dada, Paru-paru, Jantung
a. Inspeksi :
 Bentuk dada : dada sebelah kiri terdapat bekas luka bakar grade III dengan
luas 1%, tidak ada pembesaran
b. Palpasi :
 Ada nyeri tekan
 Tidak ada massa
c. Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada keluhan untuk jantung
d. Perkusi :
 Paru-paru :-
 Jantung : tidak dikaji
7. Abdomen
a. Inspeksi :
 Nampak simetris kiri dan kanan
 Regio abdomen 3 %, derajat III
b. Auskultasi :
- Peristaltik usus 8 (5-30 x/mnt)
c. Palpasi :
- Ada nyeri tekan
Status Neurologis :
- GCS : 15 E: 4 M:6 V: 5
8. Ekstremitas
a. Atas : terdapat luka bakar pada lengan kiri grade II- III dengan luas 2,25%,
lengan kanan grade IIA-IIB dengan luas 5,5%, paha kanan luka bakar grade III
dengan luas 2%, paha kiri luka bakar grade III dengan luas 2%.
b. Bawah : paha kanan luka bakar grade III dengan luas 2%, paha kiri luka bakar grade
III dengan luas 2%, ada nyeri tekan
Kekuatan otot : 5 5
4 2
Keterangan 0 : 0tot sama sekali tidak dapat bergerak
1 : Tampak kontraksi, sedikit gerakan
2 : Mampu memngangkat tungkai tetapi tidak dapat menahan
gravitasi
3 : Mampu menahan grativitasi tetapi sedikit akan jatuh
4 : Mampu menahan gravitasi tetpi dorongan yang kurang kuat
akan dapat jatuh.
5 : Dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi
A. HASIL LABORATORIUM :
1. Kimia Darah Tanggal, 21-09-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi hati
Albumin
2.8 3.5-5.0 gr/dl

Kesan : Hipoalbuminemia
2. Darah Rutin Tanggal, 18-09-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 21.99 4.00-10.00 103/mm3

RBC 5.30 4.50-6.50 106/mm3
HGB 17.1 13.0-17.0 g/dl
HCT 47.7 40-54 %
MCV 90.0 80-100 µm3
MCH 32.3 27.0-32.0 pg
MCHC 35.8 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 12.0 11.0-16.0 %
RDWsd 39.2 39-52 µm3
PLT 262 150-500 103/mm3
MPV 8.2 6.0-11.0 µm3
PCT 0.22 0.150-0.500 %
PDW 8.1 11.0-18.0 %

Kesan/Saran:
a. Leukositosis
B. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :
Tidak ada
C. PENGOBATAN :
 Infus RL 28 tetes/menit
 Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
 Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
 Paracetamol 1 gr/8 jam/intravena
 Metronidazole 500 gr/8 jam/intravena
 Omeprazole 40 mg/12 jam
H. ANALISA DATA
Inisial Pasien : Tn “S”
No. RM : 856292
Ruang Rawat : Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Data Masalah Keperawatan
DS :
Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri

P : Nyeri akibat luka bakar listrik

Q : Seperti ditusuk-tusuk

R :Pada paha kiri dan kanan, tangan kanan, tangan kiri,

dada sebelah kiri

T : Hilang timbul sekitar 1-3 menit

DO :

a. Pasien nampak meringis ketika nyerinya timbul

b. Nampak ada luka bakar pada paha kiri dan kanan,
tangan kanan kiri dan dada sebelah kiri.
c. Skala nyeri 3 (ringan) dengan metode NRS

DS :

Klien mengatakan luka bakar yang dialami pada tangan Kerusakan Integritas
kiri dan kanan, paha kiri dan kanan, dan pada dada kiri Kulit
akibat sengatan arus listrik.

DO :

Nampak luka bakar pada daerah :

a. Tangan kanan: Luka bakar grade II dan III dengan

luas 2,25%.
b. Tangan kiri : Luka bakar grade IIA dan IIB dengan
luas 5,5%.
c. Paha kanan : Luka bakar grade III dengan luas 2%.
d. Paha kiri : Luka bakar grade III dengan luas 2%.
e. dada kiri : luka grade grade III dengan luas 1%
 Faktor Resiko :
Risiko Infeksi
a. Prosedur infasif (pemasangan infus NACL 20 tetes/ menit)
b. pertahanan primer yang tidak adekuat (kerusakan integritas
kulit pada daerah sekitar luka bakar)
c. peningkatan paparan pathogen

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
NANDA 2015 – 2017
1. Nyeri akut b/d agen cidera 01-10-2018
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode : 00132
2. Kerusakan integritas kulit b/d gangguan
turgor kulit 01-10-2018
Domain 11 : Keamanan/perlindungan
Kelas 2 : Cidera fisik
Kode : 00046
3. Resiko infeksi
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan 01-10-2018
Kelas 1 : infeksi
Kode : 00004

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b/d agen cidera
Dibuktikan dengan:
DS :
Pasien mengeluh nyeri
P : Nyeri akibat luka bakar listrik
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R :Pada paha kanan dan kiri, tangan kanan
dan kiri dada sebelah kiri
T : Hilang timbul sekitar 1-3 menit
DO :
a. Pasien nampak meringis ketika
nyerinya timbul
b. Nampak ada luka bakar pada paha
kanan dan kiri, tangan kanan kiri dan
dada bagian kiri.
c. Skala nyeri 3 (ringan) dengan metode
Intervensi Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1400. Manajemen Nyeri
3x24 jam, maka diharapkan pasien akan :
a. Menunjukkan Tingkat Nyeri (2102), yang Aktivitas Keperawatan:
dibuktikan oleh indikator : 2 (ringan), dan 3
(tidak ada). 1. Observasi reaksi nonverbal dari
b. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri ketidaknyamanan.
(1605), yang dibuktikan oleh indkator 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
sebagai berikut : 2 (sering), dan 3 (selalu). komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
Kriteria Hasil: dan faktor presipitasi.
3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni
a. Melaporkan nyeri berkurang dari skala 3 relaksasi napas dalam, distraksi, kompres
(sedang) menjadi skala 2-1 (ringan). hangat.
b. Memperlihatkan tehnik relaksasi secara 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
individual yang efektif penyebab nyeri, berapa lama nyeri
c. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab dirasakan.
nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, 2210. Pemberian Analgesik
mencari bantuan)
d. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Aktivitas Keperawatan:
menggunakan manajemen nyeri.
e. Tidak mengalami gangguan dalam frekuensi 1. Cek adanya riwayat alergi obat
pernapasan, denyut nadi, dan tekanan darah. 2. Pilih rute pemberian analgesic (Intravena,
Intramuskular atau per Oral)
3. Kolaborasi pemberian obat analgetik
 NRS
Kerusakan Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3520. Perawatan Luka
2 berhubungan dengan gangguan turgor 3x24 jam, pasien diharapkan :
kulit. a. Menunjukkan Penyembuhan Luka : Aktivitas Keperawatan:
Primer (1102), yang dibuktikan dengan
Dibuktikan dengan : indicator sebagai berikut: (2-3 = besar- 1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
sangat besar) pertahankan maksimum aseptic selama
DS : proses tindakan perawatan luka
Kriteria Hasil: 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar
Klien mengatakan luka bakar yang dengan cara menggunting dan
dialami pada tangan kiri dan kanan, paha a. Persentase kesembuhan area luka bakar membasahi dengan cairan saline atau air
kiri dan kanan, dan pada dada kiri akibat meningkat 3. Lakukan debridement luka, sesuai
sengatan arus listrik. b. Pertumbuhan jaringan granulasi meningkat kebutuhan.
c. Menunjukkan pemahaman dalam proses 4. Aplikasikan agen topical pada luka,
DO : perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sesuai kebutuhan
cedera berulang 5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
Nampak luka bakar pada daerah : d. Warna dasar luka kemerahan (granulasi) tekanan
a. Tangan kanan : Luka bakar grade II e. Tidak ada eritema disekitar luka 6. Jaga agar luka tetap lembab untuk
dan III dengan luas 2,25%. membantu proses penyembuhan luka.
b. Tangan kiri : Luka bakar grade IIA 7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit
dan IIB dengan luas 5,5 %. pasien agar tetap kering
c. Paha kanan : Luka bakar grade III 8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi
dengan luas 2 %. setiap 2 jam
d. Paha kiri : Luka bakar grade III 9. Monitor kulit dan daerah luka akan
dengan luas 2%. adanya tanda kemerahan
e. dada kiri : luka bakar grade III dengan
luas 1%
3 Risiko infeksi, dibuktikan dengan faktor Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama
resiko : 3 x 24 jam tidak terjadi resiko :
a. Status imunitas meningkat
a. Prosedur infasif (pemasangan infus b. Pengendalian resiko; proses infeksius
NACL 20 tetes/menit)
b. Pertahan primer yang tidak adekuat Kriteria hasil :
(terdapat luka bakar pada tangan kiri
dan tangan kanan, pada paha kiri dan a. Menunjukkan peningkatan albumin
paha kanan, dan pada dada kiri) b. Jumlah sel darah putih dalam batas normal
c. Peningkatan pajanan pathogen (4-10 10^3/uL)
c. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
(dolor,kalor,tumor,rubor, fungsio laesa)
6540 : Kontrol infeksi
Aktivitas keperawatan :
1. pertahankan tehnik aseptik
2. batasi pengunjung bila perlu
3. cuci tangan setian sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
4. gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
5. ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
6. gunakan kateter intermitten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
7. tingkatkan intake nutrisi
8. berikan terapi antibiotic
9. memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
10. pertahankan tehnik isolasi
11. inspeksi kulit dan membran mokosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
12. monitor adanya luka
13. dorong masukkan cairan
14. dorong istirahat
15. ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi

Aktivitas kolaboratif :

 Kolabasi dengan ahli gizi untuk program

diet
 Kolaborasi pemberian antibiotic
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Tn “S”

No. RM : 856292

Kamar/Bed : IGD Luka bakar/5

Nama
Diagnosis
Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Jelas &
Keperawatan
Paraf
Nyeri Akut Senin, 01 08:00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Senin , 01 Oktober 2018, Jam 13.00 wita
Oktober 2018 ketidaknyamanan.
Hasil: Wajah klien nampak meringis. S:
08:05 2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Menggunakan PQRST Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka di paha, tangan dan dan dada bagian kiri, nyeri
bakar di paha, tangan kiri dan kanan, dada kiri, yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang Hendri S
nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan hilang timbul, nyeri bertambah berat jika pasien Salurapa’
skala nyeri 3 ringan dari skala (1-10) yang hilang bergerak
jika pasien istirahat dan timbul jika pasien
bergerak. O:
09:30 3. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik
relaksasi napas dalam. a. Skala 2 (ringan).
Hasil: klien mengatakan nyeri berkurang dengan b. Pasien masih nampak sedikit meringis
mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam saat
sedang nyeri dengan skala nyeri 2 ringan dari A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
(1-10) 30 menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri
akut belum teratasi)
 P : Lanjutkan intervensi

 Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif menggunakan PQST
 Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
relaksasi napas dalam.
 Berikan posisi yang nyaman
 Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
dirasakan
Kerusakan Senin, 01 08:10 1. Mempersiapkan Lingkungan Yang Steril Dan S : Pasien mengatakan ada luka pada kedua
integritas kulit b/d Oktober 2018 Pertahankan maksimum aseptik selama proses tangan , paha kiri dan kanan dan dada
gangguan turgor tindakan perawatan luka sebelah kiri
kulit H: perawat membagi tugas yaitu ada yang bertugas
sebagai steril dan bersih untuk meminimalkan O :
keterpaparan patogen
08:13  melepaskan balutan/ perban bagian luar dengan Nampak luka bakar pada daerah :
cara menggunting dan membasahi dengan cairan  Tangan kanan : Luka bakar grade II dan
saline atau air III dengan luas 2,25 %.
H: luka pasien berbau khas berwarna kemerahan  Tangan kiri : Luka bakar grade IIA dan
dan sudah terdapat granulasi tindakan ini IIB dengan luas 5,5%.
dilakukan oleh perawat yang bertugas sebagai  Paha kanan : Luka bakar grade III
steril dengan luas 2 %.
08:15  MeLakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.  Paha kiri : Luka bakar grade III
H: luka Nampak masih basah terdapat lapisan yang dengan luas 2%.
berwarna agak kekuningan dan pucat, sudah  Genetalia : luka bakar grade III
terdapat granulasi dengan luas 1%.
08:20  Mengaplikasikan hydrogel pada luka, sesuai A: setelah dilakukan tindakan keperawatan
kebutuhan selama 1 jam masalah kerusakan integritas
H: semua luka tertutupi dengan hydrogel secara kulit belum teratasi
merata P: lanjutkan intervensi perawatan luka modern
 08:10  Memberikan balutan oklusif tanpa melakukan 1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
tekanan pertahankan maksimum aseptic selama proses
H: semua luka tertutupi dengan hydrocolloid dan tindakan perawatan luka
transparent dressing secara merata 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan
08:13  Menjaga agar luka tetap lembab untuk membantu cara menggunting dan membasahi dengan
proses penyembuhan luka. cairan saline atau air
H: luka tetap lembab dengan menutupi luka dengan 3. Lakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
transparent dressing 4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
08:30  Monitor kulit dan daerah luka akan adanya tanda kebutuhan
kemerahan 5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
H: pasien mengatakan tidak ada rasa panas pada tekanan
daerah luka dan nampak tidak adanya tanda 6. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
kemerahan pada daerah sekitar luka yang proses penyembuhan luka.
mengindikasikan adanya alergi terhadap lapisan 7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien
penutup luka. agar tetap kering
8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap 2
jam
9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya
tanda kemerahan

Senin, 01 11:15 1. mempertahankan tehnik aseptik pada daerah luka Senin, 01 Oktober 2018, Jam 13.00 wita
Resiko infeksi Oktober 2018 bakar S :-
H: pada saat melakukan perawatan luka perawat
membagi dua tugas yaitu ada yang bertugas
O:
sebagai steril yang berurusan langsung dengan
luka dan sebagai bersih bertugas untuk
menyiapkan alat, dan melakukan hand hygiene  Terdapat Luka bakar pada paha, tangan
dengan 6 langkah dalam five moment dan dada kiri
11.30 2. membatasi pengunjung maksimal 2 orang  Albumin 2.8 gr/dl
H: untuk menghindari paparan pathogen yang
 Terpasang Infus
dibawah oleh pengunjung
11:35
3. menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat  Post Operasi fasciotomi Luka 2,5%
 pelindung  Kerusakan Struktur Kulit Akibat Luka
11:40 H: untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial Bakar <12%
4  Klien Mandi Dan Ganti Verban 4 Hari
. memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local Sekali
H: untuk meminimalisir penyebaran agen infeksi
11:45 pathogen dan mempermudah melakukan A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
pengendalian infeksi 30 menit resiko infeksi belum teratasi
5. mempertahankan tehnik isolasi
H: selama prosedur perawatan luka bagian yang P: lanjutkan intervensi
bertugas sebagai steril tidak boleh menyentuh alat
yang tidak steril dan yang bertugas sebagai bersih
1. pertahankan tehnik aseptic
tidak boleh menyentuh alat steril dan luka pasien
11:50 2. batasi pengunjung bila perlu
yang sudah dibersihkan.
3. gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
6. meginspeksi kulit dan membran mokosa terhadap
pelindung
kemerahan, panas, bengkak,nyeri, perubahan fungsi
4.monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
11:50 H: tidak Nampak adanya tanda-tanda infeksi
local
7. pemberian Ceftriaxone 1 gr /intravena
5. pertahankan tehnik isolasi
H: pasien mengatakan merasa nyaman setelah 6. mginspeksi kulit dan membran mokosa
pemberian obat dan tidak menunjukan adanya terhadap
tanda-tanda alergi seperti kemerahan, gatal dan 7. memonitor adanya luka
bengkak. 8. penatalaksanaan pemberian Ceftriaxone 1 gr
/intravena
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : Tn “S”

No. RM : 856292

Kamar/Bed : IGD Luka bakar/5

Nama
Diagnosis
Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Jelas &
Keperawatan
Paraf
Nyeri Akut Selasa, 02 08:00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Senin , 02 Oktober 2018, Jam 13.00 wita
Oktober 2018 ketidaknyamanan.
Hasil: Wajah klien nampak ceria. S:
08:05 2. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakterisitik, Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. di paha, tangan dan dan dada bagian kiri, nyeri
Hasil : Pasien merasakan masih sedit nyeri pada yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang Hendri
luka bakar di paha, tangan kiri dan kanan, dada kiri, hilang timbul, nyeri hanya timbul jika pasien S
nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan berjalan ke kamar mandi. Salurap
skala nyeri 2 ringan dari skala (1-10) yang hilang a’
jika pasien istirahat dan timbul jika pasien O:
08:15 bergerak.
4. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik c. Skala 2 (ringan).
relaksasi napas dalam. d. Pasien masih nampak mulai ceria
Hasil: klien mengatakan nyeri berkurang dengan
mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam saat A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
sedang nyeri dengan skala nyeri 2 ringan dari 30 menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri
(1-10) akut teratasi)
 P : pertahankan intervensi intervensi

8. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi.
9. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
relaksasi napas dalam.
10. Berikan posisi yang nyaman
11. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
dirasakan
Kerusakan Selesai, 02 09:00 1. menjaga kulit pada sekitar luka agar tetap bersih dan S : Pasien mengatakan ada luka pada kedua
integritas kulit b/d Oktober 2018 kering tangan , paha kiri dan kanan dan dada
gangguan turgor H: balutan luka pasien Nampak bersih dan tidak sebelah kiri
kulit basah
09:05 2. mengkaji lingkungan dan peralatan yang O :
menyebabkan tekanan
H: tidak ada peratan yang bisa menyebabkan luka Nampak luka bakar pada daerah :
tertekan  Tangan kanan : Luka bakar grade II dan
09:10 4. mencegah kontaminasi luka dari feses dan urin III dengan luas 2,25 %.
H: pasien menjaga kondisi balutan luka dengan  Tangan kiri : Luka bakar grade IIA dan
sangat hati-hati sehingga tidak terkena feses dan IIB dengan luas 5,5%.
urin yang bisa menyebabkan risiko infeksi  Paha kanan : Luka bakar grade III
terutama balutan bagian paha kiri dan kanan. dengan luas 2 %.
09:12 5. memberikan posisi yang mengurangi tekanan pada  Paha kiri : Luka bakar grade III
luka dengan luas 2%.
H: pasien mengatakan tidak nyeri jika  Genetalia : luka bakar grade III
melentangkan kedua kaki dan tangannya yang dengan luas 1%.
terluka. A: setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 30 menit masalah kerusakan
 integritas kulit belum teratasi
P: lanjutkan intervensi perawatan luka modern
1. jaga kulit pada sekitar luka agar tetap bersih
dan kering
2. kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
3. monitor status nutrisi
4. cegah kontaminasi luka dari feses dan urin
5. berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka

Selasa, 02 11:20 1. mempertahankan tehnik aseptik Selasa, 02 Oktober 2018, Jam 13.00 wita
Risiko infeksi Oktober 2018 H: pada saat melakukan perawatan luka perawat S :-
membagi dua tugas yaitu ada yang bertugas
sebagai steril yang berurusan langsung dengan
O:
luka dan sebagai bersih bertugas untuk
menyiapkan alat, dan melakukan hand hygiene
dengan 6 langkah dalam five moment  Terdapat Luka bakar pada paha, tangan
2. membatasi pengunjung maksimal 2 orang dan dada kiri
11.22 H: untuk menghindari paparan pathogen yang  Albumin 2.8 gr/dl
dibawah oleh pengunjung
 Terpasang Infus
3. gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
11:25
H: untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial  Post Operasi fasciotomi Luka 2,5%
4. memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan  Kerusakan Struktur Kulit Akibat Luka
11:30 local Bakar <12%
H: untuk meminimalisir penyebaran agen infeksi  Klien Mandi Dan Ganti Verban 4 Hari
patogen Sekali
5. mempertahankan tehnik isolasi
H: selama prosedur perawatan luka bagian yang
bertugas sebagai steril tidak boleh menyentuh alat A:-
yang tidak steril dan yang bertugas sebagai bersih
tidak boleh menyentuh alat steril dan luka pasien P: lanjutkan intervensi
yang sudah dibersihkan.
6. meginspeksi kulit dan membran mokosa terhadap
kemerahan, panas, bengkak,nyeri, perubahan fungsi
H: tidak Nampak adanya tanda-tanda infeksi
12. pemberian Ceftriaxone 1 gr /intravena
H: klien merasa nyaman setelah pemberian obat
dan tidak menunjukan adanya tanda-tanda alergi
1. pertahankan tehnik aseptic
2. batasi pengunjung bila perlu
3. gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
4. monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local
5. pertahankan tehnik isolasi
6. mginspeksi kulit dan membran mokosa
terhadap
7. penatalaksanaan pemberian Ceftriaxone 1 gr
/intravena