Anda di halaman 1dari 2

VISINEMA CAMPUS 2019

FORM PENDAFTARAN

FORM PENDAFTARAN

Pedoman pengisian FORM PENDAFTARAN Kandidat Peserta Visinema Campus


2019

1. Isi FORM PENDAFTARAN ini dengan kalimat singkat, jelas, dan dalam Bahasa
Indonesia yang baik dengan format font Times New Roman ukuran 12
2. Unggah dokumen pindai (scan) FORM PENDAFTARAN ini yang sudah diisi
lengkap dan bertanda tangan ke : http://bit.ly/PendaftaranVC2019 lengkap dengan
Ide Cerita, Sinopsis, dan Writer’s Note. Selain itu anda juga bisa mengunggah
sertifikat lain yang mendukung
3. FORM PENDAFTARAN diterima paling lambat 2 Maret 2019 pukul 24.00 WIB

DATA PRIBADI KANDIDAT PESERTA

1. Nama lengkap
2. NIK
3. Jenis Kelamin
4. Tempat/tanggal lahir
5. Pekerjaan terakhir Jabatan : Institusi :
6. Pendidikan Universitas/Akademi :
Jurusan :
Masuk/lulus tahun :
7. E-mail
8. No. telepon Rumah :
HP :
Kontak darurat saudara/kerabat terdekat :
9. Alamat surat-menyurat Jln.
Kota : Kodepos :
Provinsi:

10. Sebutkan aktivitas utama anda


a. 6 bulan sebelum ini:

b. 6 bulan mendatang:

11. Pernahkah anda terlibat dalam produksi film (fiksi maupun dokumenter)?

a. Ya
i. Sebutkan judul film, tahun produksi dan posisi anda dalam produksi tersebut!
ii. Apakah film tersebut pernah dipertontonkan kepada publik?

1/2
VISINEMA CAMPUS 2019
FORM PENDAFTARAN

b. Tidak
12. Pernahkah anda mengikuti pelatihan penulisan skenario film?
a. Pernah,
sebutkan nama pelatihan, waktu, lama pelatihan, dan penyelenggara!
b. Tidak

13. Darimana anda mengetahui tentang Visinema Campus?

Jadwal Visinema Campus


1. Pendaftaran kandidat peserta 13 Februari – 2 Maret 2019
2. Seleksi Berkas 11-16 Maret 2019
3. Seleksi Tatap Muka 18-23 Maret 2019
4. Pengumuman Akhir Peserta Visinema Campus 25 Maret 2019
5. Pelatihan Visinema Campus 1 April – 10 Mei 2019

KOMITMEN PERNYATAAN
Saya, (Nama Lengkap), (NIK)menyatakan:
1. Bahwa informasi yang saya tulis adalah benar, lengkap, dan akurat. Saya menyadari
pemalsuan terhadap informasi di atas akan menyebabkan dikeluarkannya saya dari
program ini dan diproses secara hukum.
2. Tidak pernah terlibat dalam tindakan kriminal ataupun pelanggaran hukum.
3. Bersedia menghormati segala keputusan dari panitia Visinema Campus 2019 dan
tidak mengganggu gugat apapun hasilnya.
4. Menerima dan menjalankan sanksi yang telah ditetapkan oleh panitia jika melanggar
peraturan yang telah ditetapkan oleh panitia.
5. Bahwa ide cerita dan sinopsis yang saya lampirkan dalam link google docs
pendaftaran merupakan karya asli saya, tidak menjiplak, dan tidak plagiat.

Peserta
Visinema Campus 2019

(tanda tangan asli)

(Nama Lengkap)
Tanggal:

2/2