PT.

PANGANSARI
Pas
PasPhoto
UTAMA
Photo
DOKUMEN : HRAdm.-Form Apl.-01
FORMULIR 4APLIKASI
4x x66Warna
Warna
2 Lembar
REVISI :3
2 Lembar
TANGGAL : 01 Juni 2012
Posisi Yang Dilamar : UMUM
A. DATA PRIBADI

Nama Lengkap : Jenis Kelamin : ( L / P )*

(Sesuai KTP)

Alamat Sekarang : Nomor Telepon :

Rumah :
Kantor :
HP :

Alamat Permanen : Telp. :

(Jika berbeda dari yang sekarang)

No. NPWP : No. Jamsostek :

No. Rekening Bank & Nama Acct. : Nama Bank :

(dilampirkan Foto copy Buku Bank)
Tempat Lahir & Tgl Lahir : Gol. Darah A B
AB O
Agama : Kebangsaan :

Nomor Tanda Pengenal : Status Perkawinan Single Cerai

(KTP / SIM / Passport)* Menikah Sejak

Ukuran Baju : …….. Ukuran Celana : ……… Ukuran Sepatu : ……..

( Mohon melampirkan Foto Copy KTP/ SIM )
B. DATA KELUARGA
Data Keluarga : ( No. 1. Istri/ Suami, 2. Anak ke-1, 3. Anak Ke-2, 4. Anak Ke-3)
No. Nama Gender Tempat dan Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
1
2
3
4

Data Keluarga ( No. 1. Ayah Kandung, 2. Ibu Kandung, 3. Ayah Mertua, 4. Ibu Mertua)
No. Nama Gender Tempat dan Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
1
2
3
4

Data Saudara Kandung, urutkan termasuk Anda :

No. Nama Gender Tempat dan Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

1
2
3
4

PSU/HR.Admin/HRIS-Doc/2012 Page 1 of 5
 * Coret yang tidak perlu

PSU/HR.Admin/HRIS-Doc/2012 Page 1 of 5
 : HRAdm.-Form Apl.-01

UMUM

PSU/HR.Admin/HRIS-Doc/2012 Page 1 of 5
PSU/HR.Admin/HRIS-Doc/2012 Page 1 of 5
 C. INFORMASI PENDIDIKAN

Pendidikan Formal
Nama Sekolah/Univ. Fakultas Jurusan Gelar Periode Sekolah IPK

Kursus / Training
Nama Kursus/Training Nama Penyelenggara Tempat Sertifikasi Periode Training

D. KEAHLIAN

Kemampuan Bahasa Kemampuan Komputer

Bahasa Asing Tingkatan Kemampuan Kompetensi
Menulis Baik Cukup Kurang
Berbicara Baik Cukup Kurang
Menulis Baik Cukup Kurang
Berbicara Baik Cukup Kurang
Menulis Baik Cukup Kurang
Berbicara Baik Cukup Kurang

E. PENGALAMAN ORGANISASI

Nama Organisasi Skop Organisasi Peran di Organisasi Periode Menjabat

F. REFERENSI ( INTERNAL OR EXTERNAL PT. PANGANSARI UTAMA) G. EMERGENCY CONTACT

Nama : Nama :

Alamat :
:
Telp. Nomor
Telp. Nomor :

Hubungan : Hubungan :

PSU/HR.Admin/HRIS-Doc/2012 Page 2 of 5
 H. PENGALAMAN KERJA

Perusahaan Sekarang (atau sebelumnya jika sudah tidak bekerja)

Nama Perusahaan Jenis Usaha

Periode Kerja - Dari Sampai Department /Division

Jabatan / Role

Alamat

Alasan mengundurkan diri

Gaji + Tunjangan2 Gross Net

Fasilitas dan atau benefit lain

Job Description

Perusahaan Sebelumnya

Nama Perusahaan Jenis Usaha

Periode Kerja - Dari Sampai Department /Division

Jabatan / Role

Alamat

Alasan mengundurkan diri

Gaji + Tunjangan2 Gross Net

Fasilitas dan atau benefit lain

Job Description

Perusahaan Sebelumnya

Nama Perusahaan Jenis Usaha

Periode Kerja - Dari Sampai Department /Division

Jabatan / Role

Alamat

Alasan mengundurkan diri

Gaji + Tunjangan2 Gross Net

Fasilitas dan atau benefit lain

Job Description

PSU/HR.Admin/HRIS-Doc/2012 Page 3 of 5
 I. EKSPEKTASI

Posisi

Gaji + Tunjangan yang diharapkan

Benefit lain yang diharapkan

Jika diterima,kapan dapat mulai kerja

J. PANDANGAN PRIBADI

Dibawah ini Saudara diminta untuk menjelaskan tentang Pendapat Saudara dalam kata-kata sen
tanpa usaha merendahkan diri :
1. Apa yang terpenting dalam hidup Saudara ?

2. Apa ambisi-ambisi yang Saudara miliki ?

3. Apa pengertian Saudara tentang sukses ?

4. Apa yang menjadi dasar moral/etika menurut Saudara ?

5. Apa pendapat orang lain mengenai diri pribadi Saudara ?

6. Apa sikap/pribadi positif yang Saudara miliki, menurut Saudara Sendiri ?

7. Apa sikap/pribadi negatif yang Saudara miliki, menurut Saudara sendiri ?

8. Bagaimana sikap Pemimpin yang Saudara harapkan ?

9. Bagaimana cara Saudara mengatasi permasalahan pribadi Saudara ?

10. Bagaimana cara Saudara mengatasi hubungan kerja yang tidak harmonis ?

Demikian seluruh Daftar Isian Pelamar ini saya jawab dengan sebenarnya dan dapat dipertanggu
Apabila terdapat informasi/data yang tidak benar, saya bersedia untuk dikenakan sanksi oleh Per
*Jakarta, ___________________, 20_____

( _______________ )
* Disesuaikan dengan lokasi pengisian
Note : Dilampirkan Foto copy : Ijazah, KTP, Buku Bank, NPWP, Kartu Keluarga, Akta Nikah, Akta Kelah

PSU/HR.Admin/HRIS-Doc/2012 Page 4 Of 5
 :

Saudara diminta untuk menjelaskan tentang Pendapat Saudara dalam kata-kata sendiri dengan subyektif

terpenting dalam hidup Saudara ?

si-ambisi yang Saudara miliki ?

ertian Saudara tentang sukses ?

menjadi dasar moral/etika menurut Saudara ?

apat orang lain mengenai diri pribadi Saudara ?

pribadi positif yang Saudara miliki, menurut Saudara Sendiri ?

pribadi negatif yang Saudara miliki, menurut Saudara sendiri ?

a sikap Pemimpin yang Saudara harapkan ?

a cara Saudara mengatasi permasalahan pribadi Saudara ?

na cara Saudara mengatasi hubungan kerja yang tidak harmonis ?

uruh Daftar Isian Pelamar ini saya jawab dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
pat informasi/data yang tidak benar, saya bersedia untuk dikenakan sanksi oleh Perusahaan
________________, 20_____

Foto copy : Ijazah, KTP, Buku Bank, NPWP, Kartu Keluarga, Akta Nikah, Akta Kelahiran, Sertifikat Training, Surat Referensi.

PSU/HR.Admin/HRIS-Doc/2012 Page 4 Of 5
 HISTORICAL PANGANSARI UTAMA ( Diisi oleh Mantan Karyawan PSU )

Dibawah ini Saudara diminta untuk mengisi sejarah bekerja dipangansari terhtiung saat mulai bergabung di Pangsansari

Mulai Menjabat Selesai Menjabat Status Alasan

No. Posisi/Jabatan Lokasi Ket.
Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn (Tetap/Kontrak) (Transfer/promosi)

10

Apabila terdapat informasi/data yang tidak benar, saya bersedia untuk dikenakan sanksi oleh Perusahaan
Jakarta, , 20
Karyawan

( Nama Jelas )

PSU/HR.Admin/HRIS-Doc/2012 Page 5 Of 5
PSU/HR.Admin/HRIS-Doc/2012 Page 5 Of 5