DATA PENDUKUNG PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Sidamulya, 08 Januari 2019

Perihal : Permohonan Pencalonan Kepada

Kepala Desa Sidamulya Yth. Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa Sidamulya
Di
Sidamulya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TOYIB,S.IP.
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 23 Maret 1966
Pendidikan : S1 (Sarjana Ilmu Politik)
Pekerjaan : Kepala Desa Sidamulya Periode 2013 - 2019
Agama : Islam
Alamat : Jl.Sidamulya RT 05 / 04 Desa Sidamulya Kecamatan
Wanareja Kabupaten Cilacap 53265

Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk pencalonan

Kepala Desa Sidamulya Kecamatan Wanareja
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas
bermaterai cukup sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
2. surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah di atas
kertas bermaterai cukup sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
3. fotocopy ijazah mulai Sekolah Dasar sampai pendidikan terkahir yang
telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang atau Surat Keterangan
yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang bagi yang tidak dapat
menunjukan ijazah asli;
4. surat keterangan sehat dari dokter Puskesmas atau Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Kabupaten Cilacap ;
5. surat keterangan bebas minuman keras dan narkoba dari RSUD
Kabupaten Cilacap;
6. surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari kepolisian;
7. surat keterangan sedang tidak menjadi tersangka dari kepolisian;
8. surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak pernah
dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun;
9. Surat keterangan telah mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada
publik melalui BPD bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta
bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang dengan dilampiri bukti
pengumuman tersebut;
 10. surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak sedang
dicabut hak pilihnya;
11. Daftar riwayat hidup;
12. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa di atas
kertas bermaterai cukup sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
13. foto copy kartu tanda penduduk (KTP) dan Kartu keluarga (KK) yang
masih berlaku dan telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
14. pas photo hitam putih terbaru ukuran 4 x 6 cm dan softfile;
15. surat pernyataan bahwa Bakal Calon Kepala Desa tidak pernah
menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
16. surat pernyataan bersedia mengganti seluruh biaya penyelenggaraan
pemilihan, apabila calon mengundurkan diri sehingga mengakibatkan
batalnya pemilihan di atas kertas bermaterai cukup sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
17. surat persyaratan siap menerima dan mengakui hasil proses pemilihan
Kepala Desa dengan sadar dan penuh tanggung jawab di atas kertas
bermaterai cukup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan; dansurat pernyataan tidak akan melakukan politik uang di
atas kertas bermaterai cukup sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp. 6.000,-

TOYIB,S.IP.
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : TOYIB,S.IP.
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 23 Maret 1966
Pendidikan : S1 (Sarjana Ilmu Politik)
Pekerjaan : Kepala Desa Sidamulya Periode 2013 - 2019
Agama : Islam
Alamat : Jl.Sidamulya RT 05 / 04 Desa Sidamulya Kecamatan
Wanareja Kabupaten Cilacap 53265

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang

Maha Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Sidamulya
Pada tanggal : 08 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

TOYIB,S.IP.
 SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR
NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : TOYIB,S.IP.
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 23 Maret 1966
Pendidikan : S1 (Sarjana Ilmu Politik)
Pekerjaan : Kepala Desa Sidamulya Periode 2013 - 2019
Agama : Islam
Alamat : Jl.Sidamulya RT 05 / 04 Desa Sidamulya Kecamatan
Wanareja Kabupaten Cilacap 53265

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setia dan taat kepada

Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
sesungguhnya menegakkan, mempertahankan dan mengamalkan serta setia
terhadap Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Sidamulya
Pada tanggal : 08 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

TOYIB,S.IP.
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : TOYIB,S.IP.
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 23 Maret 1966
Pendidikan : S1 (Sarjana Ilmu Politik)
Pekerjaan : Kepala Desa Sidamulya Periode 2013 - 2019
Agama : Islam
Alamat : Jl.Sidamulya RT 05 / 04 Desa Sidamulya Kecamatan
Wanareja Kabupaten Cilacap 53265

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menjabat

sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik berturut-turut maupun
tidak berturut-turut, baik di Kabupaten Cilacap maupun di daerah lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Sidamulya
Pada tanggal : 08 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

TOYIB,S.IP.
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : TOYIB,S.IP.
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 23 Maret 1966
Pendidikan : S1 (Sarjana Ilmu Politik)
Pekerjaan : Kepala Desa Sidamulya Periode 2013 - 2019
Agama : Islam
Alamat : Jl.Sidamulya RT 05 / 04 Desa Sidamulya Kecamatan
Wanareja Kabupaten Cilacap 53265

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya bersedia dicalonkan untuk mengikuti Pemilihan Kepala Desa
Sidamulya Kecamatan Wanareja
2. Bahwa saya bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban
sejak persiapan sampai dengan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
3. Apabila saya terpilih menjadi Kepala Desa, saya bersedia melaksanakan tugas
sesuai peraturan perUndang-Undangan yang berlaku.
4. Bahwa saya bersedia menerima semua Keputusan hasil Pemilihan Kepala Desa.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Sidamulya
Pada tanggal : 08 Januari 2019
Yang membuat pernyataan

TOYIB,S.IP.
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGGANTI SELURUH BIAYA PENYELENGGARAAN PEMILIHAN
KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : TOYIB,S.IP.
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 23 Maret 1966
Pendidikan : S1 (Sarjana Ilmu Politik)
Pekerjaan : Kepala Desa Sidamulya Periode 2013 - 2019
Agama : Islam
Alamat : Jl.Sidamulya RT 05 / 04 Desa Sidamulya Kecamatan
Wanareja Kabupaten Cilacap 53265

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengganti seluruh

biaya pemilihan kepala desa apabila saya mengundurkan diri sehingga
mengakibatkan batalnya pemilihan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Sidamulya
Pada tanggal : 08 Januari 2019
Yang membuat pernyataan

TOYIB,S.IP.
 SURAT PERNYATAAN
SIAP MENERIMA DAN MENGAKUI HASIL PROSES PEMILIHAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : TOYIB,S.IP.
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 23 Maret 1966
Pendidikan : S1 (Sarjana Ilmu Politik)
Pekerjaan : Kepala Desa Sidamulya Periode 2013 - 2019
Agama : Islam
Alamat : Jl.Sidamulya RT 05 / 04 Desa Sidamulya Kecamatan
Wanareja Kabupaten Cilacap 53265

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap menerima dan mengakui

hasil proses pemilihan kepala desa dengans adar dan penuh tanggung jawab tanpa
ada paksaan dari manapun juga.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Sidamulya
Pada tanggal : 08 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

TOYIB,S.IP.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MELAKUKAN POLITIK UANG

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : TOYIB,S.IP.
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 23 Maret 1966
Pendidikan : S1 (Sarjana Ilmu Politik)
Pekerjaan : Kepala Desa Sidamulya Periode 2013 - 2019
Agama : Islam
Alamat : Jl.Sidamulya RT 05 / 04 Desa Sidamulya Kecamatan
Wanareja Kabupaten Cilacap 53265

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan melakukan politik

uang dalam rangka pelaksanaan pemilihan kepala desa Sidamulya Kecamatan
Wanareja dan apabila melanggar siap menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Sidamulya
Pada tanggal : 08 Januari 2019
Yang membuat pernyataan

TOYIB,S.IP.
 SURAT KUASA
PENUNJUKAN SAKSI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat :

Untuk bertindak sebagai Saksi Calon Kepala Desa dan apabila diperlukan
menandatangani Berita Acara Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa atas
nama pemberi kuasa dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala DESA SIDAMULYA….
KECAMATAN WANAREJA. pada hari ………………. Tanggal………………………..

Dibuat di : Sidamulya
Pada tanggal : 08 Januari 2019

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

.................................. ..................................
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : TOYIB,S.IP.
2. Nomor KTP : 3204092303660004
3. NIP/NRP : -
4. Pangkat dan Golongan : -
5. Tempat lahir : CILACAP
6. Tanggal lahir/Umur : 23 MARET 1966 / 53 Th
7. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
8. Agama : ISLAM
9. Pekerjaan : Kepala Desa Sidamulya Periode 2013 - 2019
10. Status Perkawinan : KAWIN
11. Nama Istri : TEGUH PURWANINGSIH
12. Alamat Rumah : Jl.Sidamulya RT 05 / 04 Desa Sidamulya
Kecamatan Wanareja Kabupaten Cilacap
53265
a. Identitas Lain :-
b. Tinggi Badan (cm) : 170 cm
c. Berat Badan (kg) : 75 Kg
d. Rambut : Hitam Lurus
e. Bentuk Muka : Oval / Bulat Telur
f. Warna Kulit : Coklat
g. Ciri-ciri khas : Tahi lalat
13. Hobby : Bersepeda dan Bulu Tangkis
14. Pendidikan : SD Wanareja 09 tahun 1980
: SMP Muhammadiyah Wanareja tahun 1983
: STM Marsudiluhur 3 Wates Yogyakarta
tahun 1986
: STISIP Bina Putra Banjar tahun 2018
15. Keanggotaan Ormas/Parpol*) :-
16. Keterangan lain-lain :-

Daftar riwayat hidup ini saya isi sebenar-benarnya dan berani mengangkat
sumpah bila perlu. Saya insyaf jika memberi keterangan palsu dan sanggup dituntut
dimuka Hakim berdasarkan Kitab Undang Undang Hukum Pidana (Pasal 263)
Sidamulya, 08 Januari 2019

Mengetahui, Hormat Saya,

Kepala DESA SIDAMULYA

H. TOYIB TOYIB,S.IP.

*) Coret yang tidak perlu