FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KASUS PENYAKIT DBD

Nama Penderita : .............................................

Umur : .......... tahun
Alamat : RT .......... RW .......... No ..........
Kelurahan : Tengah
Kecamatan : Kramat Jat

Tanggal Sakit : .............................................

RS : .............................................
Tanggal Laporan : .............................................
Tanggal PE : .............................................

Penderita Panas Pemeriksaan Jentk

No Nama KK Umur Keterangan
Nama pos (+) neg (-)
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan :
Penderita panas / penderita DBD lain sudah 1 minggu sebelum / sesudah tanggal sakit.

Kesimpulan : * PE (+) = ditemukan > 2 penderita panas dan ditemukan jentk

* PE (-)

Rekomendasi : * Dilakukan PSN 3M Plus dan Abatsasi

* Fogging Fokus atau Pengasapan

Mengetahui, Mengetahui, Jakarta, ....................

Ketua RT / RW ............... Ka. Puskes Kel. Tengah Pelaksana
Kelurahan Tengah

(..............................) ( drg. Erma Sarwat ) ( Tri Wahyuningsih )

NIP. 196707071992122001 NKTK. 102.16.141