Lampiran 1- A : Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara
Regional VII
C.q Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan Kab. Mura
di-
Muara Beliti

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama / NIP : DAVID WIBOWO, S.Pd. / 198901182017081001
2. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
3. Jabatan/Pekerjaan : Guru SD Negeri Bukit Aman
4. Satuan Organisasi : SD Negeri Bukit Aman
5. Instansi : Dinas Pendidikan Kab. Musi Rawas
6. Jenis Kelamin : Laki Laki
7. Alamat : Jl.Ketitiran no.252 rt.04 Kel.Bandung ujung Kec.LLG Barat I Sumsel

Dengan hormat memberitahukan, bahwa saya :

Pada tanggal : 01 November 2012
Bertempat di : KUA Kecamatan Lubuklinggau Barat I

Telah melangsungkan Perkawinan pertama dengan Perempuan sebagai berikut dibawah ini :
1. Nama / NIP : YUNITA SARI, S.Pd.
2. Pangkat/Golongan :-
3. Jabatan/Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Satuan Organisasi :-
5. Instansi :-
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Alamat : Jl.Ketitiran no.252 rt.04 Kel.Bandung ujung Kec.LLG Barat I Sumsel

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy sah surat nikah
b. Pas Photo Istri / Suami ukuran 2x3 sebanyak 5 Lembar
c. KP-4
d. Fotocopy SK CPNS / PNS
Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat Pernikahan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis bagi Istri

Demikianlah, laporan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH Hormat Saya,

ETY MULYATI, S.Pd DAVID WIBOWO, S.Pd.

NIP. 197601142008012002 NIP. 198901182017081001